Elsődleges biliaris cirrhosis az etiológiától a kezelésig

Primer biliaris cirrhosis (PBC) -

krónikus progresszív májbetegség az intrahepatikus epeutak túlnyomó károsodásával és krónikus intrahepatikus cholestasis kialakulásával, ami fibrózis és májcirrhosis kialakulásához vezet. A betegség túlnyomórészt fiatal és középkorú nőket érint (a betegek 90%-a), faji vagy nemzetiségi jellemzőket nem jegyeznek fel.

Ennek a korábban ritkanak tartott betegségnek a prevalenciája a modern körülmények között egyre jelentősebb, és 100 ezer lakosra 3,5-15 esetet tesz ki. Az incidencia növekedése a diagnosztikai módszerek javulásával, a kolesztázis markerek automatizált biokémiai vizsgálatának lehetőségével, valamint az antimitokondriális antitestek (AMA) meghatározásával függ össze a betegség korai szakaszában.

Etiológia és patogenezis

A betegség oka nem tisztázott. Szóba kerül a genetikai hajlam, az immunrendszeri rendellenességek, a bakteriális, vírusos és egyéb antigének jelentősége a PBC kialakulásában.

A betegség kialakulásának genetikai mechanizmusait alátámasztják azok az adatok, amelyekben a PBC nagyobb gyakorisága azokban a családokban, ahol már van PBC-s beteg. Például New Yorkban a PBC előfordulása az ilyen családokban 1,3%, Londonban pedig 5,5%. A betegség anyáról lányára terjedhet,

Központi Gasztroenterológiai Kutatóintézet

Sőt, a második generációban fiatalabb korban fejlődik ki. A genetikai faktor alátámasztására adatok állnak rendelkezésre az AMA azonosításáról a PBC-ben szenvedő betegek hozzátartozóinak 7% -ában (a populációban - csak az esetek 0,5% -ában). Jelenleg nem kérdőjelezik meg a kapcsolatot a PBC kialakulása és bizonyos főbb hisztokompatibilitási komplex antigének kimutatása között.

A PBC immunpatológiai reakcióját kiváltó tényezők lehetnek vírusok (hepatotrop vírusok), bakteriálisak (enterobacteriaceae, Helicobacter) és egyéb antigének (AG). A hepatitis B, C, B vírusok markereinek kimutatási gyakorisága a PBC-ben 5-17% (a Központi Gasztrointesztinális Betegségek Kutatóintézete szerint - 21%). De gyakran a betegség csak az immunszabályozás megsértése miatt alakul ki.

A vírusos és bakteriális Ag-ek kiváltó szerepére vonatkozó hipotézis lényege a következő: ismert, hogy az emlősök és a baktériumok mitokondriumai között van bizonyos hasonlóság. Az evolúció során számos antigén, köztük az emberi mitokondriumok belső membránjának E2 antigénje, erősen konzervált marad, és jelen van baktériumokban, élesztőgombákban és emlősökben. Keresztreakciók lehetségesek az epevezeték epitéliumának antigénjeivel és a mikroorganizmusokkal szemben. A PBC-specifikus AMA-ra érzékeny fehérjék bizonyos típusú mikroorganizmusokban (Escherichia, Rickettsia) kimutathatók, és látszólag a falukban lokalizálódnak. Lehetséges, hogy a PBC-ben észleltek

Az AMA-k kezdetben a bélfertőzések során megjelenő Ag enterobaktériumok ellen irányulnak. Bizonyíték van arra, hogy PBC-ben, yersiniosisban és alkoholos májbetegségben szenvedő betegeknél magas a koreticulin A osztályú immunglobulinok kimutatása, ami a bélrendszer immunrendszerének reaktivitását tükrözi, és ismeretlen bakteriális antigének jelenlétére utal, amelyek szintén kiváltó tényezők lehetnek. a PBC fejlesztésében. Keresztreakciót észleltek a Mycobacterium gordone és a piruvát-dehidrogenáz komplex E2 alegysége között, amely az AMA fő immuncélpontja a PBC-ben, de a M. gordone nem volt kimutatható a májszövetben.

A hepatobiopsziás minták vizsgálatakor minden negyedik krónikus cholestaticus betegségben vizsgált személynél kiderül, hogy Helicobacter pylori a májszövetben. Az esetek 69%-ában PBC-ben szenvedő betegek vérszérumában mutattak ki H. pylori elleni antitesteket. Feltételezhető, hogy a H. pylori fertőzés autoimmun választ serkent a PBC kialakulása során.

A PBC kialakulásában és lefolyásában fontos szerepet játszanak az immunrendszer funkcionális aktivitásának zavarai, különös tekintettel a celluláris és humorális immunválaszt szabályozó T- és B-limfocitákra. Úgy tűnik, hogy az epeutak hámja citotoxikus T-limfocitákkal infiltrálódott.

A PBC patogenezisében nagy jelentőséget tulajdonítanak a termelt citokinek spektrumának.

új - biológiailag aktív mediátorok, amelyek kölcsönhatásba lépnek az immunkompetens sejtek és más sejtekkel. Különféle citokinek szelektíven stimulálják a sejtalpopulációkat és a membránmolekulák expresszióját, ami szükséges az immunkompetens sejtek és az epevezeték hámsejtek közötti kölcsönhatásához. A citokinek szabályozzák a természetet, mélységet és

a gyulladás időtartama és a szervezet immunválasza. A TsNIIG szerint a PBC-ben szenvedő betegeknél az esetek 76-97%-ában mérsékelten megnövekedett gyulladáscsökkentő (tumornekrózis faktor a, interleukin-6, interferon-γ) és gyulladáscsökkentő (interleukin-4) citokinek tartalma. ) eldöntött. Ezen citokinek koncentrációja a betegség biokémiai és immunológiai aktivitásának növekedésével nő, ami megerősíti szerepüket a PBC gyulladás fenntartásában és szabályozásában.

A sejthalál egyik lehetséges közvetlen mechanizmusa a PBC-ben az apoptózis, amelyet mind a T-helper sejtek, mind a szekretált citokinek hajtanak végre. Az apoptózist a programozott sejthalál egy formájaként definiálják, jellegzetes morfológiai és biokémiai jelekkel. A PBC-ben szenvedő betegek májában a fő apoptózison áteső sejtek az epeepiteliális sejtek (ellentétben az autoimmun hepatitisben a hepatocitákkal). A PBC-ben az epevezetékekben lévő hámsejtek apoptózisát szignifikánsan gyakrabban mutatják ki, mint primer szklerotizáló cholangitisben (PSC) és egészséges egyénekben. Lehetséges, hogy a PBC-ben a PSC-vel ellentétben az apoptózis másodlagos a gyulladásos sejtkárosodás miatt.

A humorális immunválasz fontosságát a PBC-ben megerősíti az M immunglobulinok (IgM) és a különböző szubcelluláris struktúrák, elsősorban a mitokondriumok elleni autoantitestek magas szintű szekréciója. A PBC és az AMA közötti szoros kapcsolatot először a VoshasI e! a1. A rutin gyakorlatban leggyakrabban az összes AMA-t indirekt immunfluoreszcens (IFL) módszerrel határozzák meg, és az elmúlt évtizedben egy rendkívül érzékeny enzimhez kötött immunszorbens vizsgálati (ELISA) módszert fejlesztettek ki az AMA-k egyes típusainak meghatározására. . Ez jellemző a PBC-re

a mitokondriális membrán belső oldalán található antigének ellen termelődő M2 antigén (AMAM2) elleni antimitokondriális antitestek kimutatása enzimkomplex formájában (a piruvát-dehidrogenáz komplex E2 alegysége). Az AMAM2 a PBC-ben szenvedő betegek többségében (85-95%) kimutatható, és nem szerv- vagy fajspecifikus. A TsNIIG szerint PBC-ben szenvedő betegeknél az esetek 85,4%-ában AMAM2-t mutattak ki ELISA-val a perifériás vérben, tartalmuk átlagosan 250,2 ± 67,8 egység/ml (40-1400 egység/ml) volt. Az AMAM2-szintek növekedése korrelált a klinikai, biokémiai és immunológiai aktivitás növekedésével, és a PBC 3-4. szakaszában érte el a maximumot, ami megerősíti a prognosztikai értéküket.

Az AMA vérszérumban történő kimutatása mellett az elmúlt években a nyálban és a vizeletben történő AMA meghatározásával foglalkoztak. AMA-kat 12 PBC-ben szenvedő beteg közül 9-nél mutattak ki a nyálában, ahol AMA-k voltak jelen a szérumban. A vizeletben 83 PBC-ben szenvedő beteg közül 71-ben (86%) és 78 AMA-pozitív PBC-s beteg közül 71-ben (91%) mutattak ki AMA-t a vizeletben. A kontrollcsoportban, amelyben 58 más májbetegségben szenvedő és egészséges egyének vettek részt, egyetlen esetben sem találtak AMA-t. A szerzők azt feltételezik, hogy ennek a populációs szűrési módszernek a használata lehetővé teszi a PBC preklinikai stádiumainak kimutatását.

Klinikai kép

A betegség kialakulását hosszú tünetmentes időszak vagy egy másik betegség leple alatti lefolyás előzi meg. Ez a tény szolgál alapul a PBC tünetmentes stádiumának azonosításához. Általános szabály, hogy ebben az időben nincsenek fizikai változások, de az alkalikus foszfatáz (ALP) és a gamma-glutamil-transzpeptidáz (GGTP) aktivitásának enyhe növekedése észlelhető a vérben. IFL használata

az összes AMA-t 1:40-es és magasabb diagnosztikai titerben mutatják ki.

A betegség észrevétlenül kezdődik. A korai stádiumban lévő PBC-ben szenvedő betegek jól érzik magukat, és hosszú ideig munkaképesek maradnak. A legkorábbi és legmaradandóbb tünetek közé tartozik viszkető bőr- lokális vagy diffúz, mérsékelt vagy kifejezett. Néha több hónapig vagy akár évekig ez az egyetlen tünet. A viszketés fájdalmassá válhat és krónikus álmatlanságot okozhat a betegekben, ami fáradtsághoz, csökkent teljesítményhez és életminőséghez vezet. Egyes betegeknél a viszketés a későbbi szakaszokban jelentkezik, de hiányozhat a betegség teljes időtartama alatt.

A sclera és a bőr sárgása kis számban megelőzi a viszketést, de általában hónapokkal vagy évekkel később jelentkezik, esetenként ezek a tünetek szinte egyidejűleg jelentkeznek. A betegség korai stádiumában a sárgaság hullámszerű jellegű lehet, és a jövőben gyakran egyenletesen halad.

A betegek gyakran panaszkodnak fokozott fáradtságra és sajgó fájdalom a jobb hypochondriumban változó intenzitású.

A vizsgálat során felhívják a figyelmet a bőr szárazságára és pigmentfoltosságára, a karcolás nyomaira, a bőr (főleg az alsó végtagok) hyperkeratosisára, valamint a szemhéjakon (nagyon ritkán a tenyéren és a könyökön) lévő xanthelasma jelenlétére. Ezzel együtt a betegek több mint fele az első orvoslátogatás alkalmával különböző fokú hepatomegaliás (jelentős hepatomegalia nem jellemző), a betegek harmadánál enyhe lépmegnagyobbodás. Az ödémát, az ascitest és az encephalopathia megnyilvánulásait általában a betegség végső szakaszában észlelik.

A klinikai tünetek kimutatásának gyakorisága (%) PBC-ben szenvedő betegeknél (n = 150) a kezdeti kórházi kezelés során a TsNIIG-ben:

Gyengeség, fáradtság 68.8

Fogyás 24.6

Változó intenzitású bőrviszketés 75.8

Bőrelváltozások (pigmentáció, 67.2

szárazság, xanthelasma, xanthoma, karcolásnyomok)

A bőr sárgasága 12.5

Hepatomegalia 87,7

Splenomegalia 46.7

Ödéma-asciticus szindróma 11.7

Kombináció autoimmunnal 29.7

betegségek és szindrómák

Tünetmentes 7.0

Nál nél laboratóriumi kutatás A PBC-ben szenvedő betegek jellegzetes rendellenességeket mutatnak biokémiai elemzés vér: az alkalikus foszfatáz, GGTP, mérsékelt (3-5-szörös) aktivitásának jelentős növekedése - alanin-aminotranszferáz (ALAT) és aszparaginsav-aminotranszferáz (AST), a bilirubintartalom növekedése (különböző mértékben). A humorális immunitás vizsgálatakor az esetek túlnyomó többségében az IgM szint jelentős emelkedése észlelhető (átlagosan 6,2 ± 0,6 g/l). Az AMAM2 kimutatása diagnosztikailag jelentős. PBC-ben szenvedő betegeknél gyakran mutatnak ki antinukleáris (ANA) és antismooth izom (AGMA) antitesteket; Gyakran kimutathatók antifoszfolipid antitestek, valamint retikulin és endomysium elleni antitestek. A klinikai vérvizsgálat során gyakran mérsékelt vérszegénységet és az ESR növekedését észlelik.

A betegek körülbelül egyharmadánál már az első orvosi látogatáskor észlelik a portális hipertónia műszeres jeleit: splenomegalia, a portális véráramlás megváltozása, a lép és a portális vénák átmérőjének növekedése, a varikózis a nyelőcső.

A PBC gyakran társul más autoimmun betegségekkel és szindrómákkal. Által

A TsNIIG szerint a tüdőelváltozásokat leggyakrabban (31%) fibrózisos alveolitis formájában észlelik. A betegek egyötödének pajzsmirigybetegsége van: diffúz golyva és autoimmun pajzsmirigygyulladás. A PBC-t gyakran rheumatoid arthritis kíséri - 12,5%-ban. 1-3%-ban Sjögren-szindróma (sicca szindróma: keratoconjunctivitis, xerophthalmia, xerostomia), Raynaud-szindróma és szisztémás scleroderma található.

A hosszú távú kolesztázis a zsírban oldódó vitaminok felszívódásának romlásához vezet, aminek következtében bizonyos szövődmények alakulnak ki. A csontritkulás a leggyakoribb (a TsNIIG szerint - körülbelül 15%), amely a kalcium-anyagcserében részt vevő D-vitamin károsodott metabolizmusához kapcsolódik. Az esetek 10%-ában zsírban oldódó vitaminok hiánya lép fel trofikus rendellenességek bőr, nyálkahártyák, látásromlás, polyneuropathia. Elhúzódó cholestasis esetén jellemzőnek tekintett Steatorrhea megfigyeléseinkben izolált esetekben fordult elő.

Szövettani kép

A májpunkciós biopszia nagy jelentőséggel bír a PBC diagnózisában, különösen a betegség tünetmentes és korai szakaszában. A májcirrhosis szakaszában a morfológiai változások kevésbé specifikusak.

A PBC klinikai és morfológiai szakaszokra való felosztása önkényes. A biopsziás anyag a betegség legalább két stádiumának jeleit mutatja, amelyek közül az egyik túlsúlyban van.

A PBC 1-2. szakaszában a biopsziás minták az epecsatornák különböző mértékű károsodását mutatják ki. A legtöbb korai változások az epeutak dystrophiája, destrukciója és hámlása figyelembe kell venni (nem gennyes kórkép

destruktív cholangitis). Jellemző a granulomák kialakulása. A PBC progresszióját elsősorban az intrahepatikus epeutak pusztulásának mértéke határozza meg.

A 2-3. stádiumban a biopsziás minta tubulusok proliferációját, periduktularis fibrózist, szklerózist mutat ki vak septa képződésével.

A PBC 4. stádiumát kifejezett mikronoduláris cirrhosis képe jellemzi, valamint a korábbi stádiumokra jellemző jelek.

A PBC-ben, mint más, kolesztázishoz társuló betegségekben, a réz lerakódik a májban, de nem toxikus formában. Az elmúlt években sok munkát fordítottak a PBC-ben a portális traktusok eozinofil beszűrődésére. Elektronmikroszkópos vizsgálattal kimutatták a PBC-ben szenvedő betegek hepatobiopsziás mintáiban apoptotikus testek jelenlétét, ami megerősíti az apoptotikus folyamatok részvételét az epe epiteliális sejtek és hepatociták károsodásában a PBC-ben.

Megkülönböztető diagnózis

A PBC-t meg kell különböztetni az autoimmun hepatitistől (AIH), a primer szklerotizáló cholangitistől (PSC), az epehólyaggal járó vírusos hepatitistől (vírusos hepatitis C, citomegalovírusos hepatitis stb.), az alkoholos hepatitistől, a gyógyszer okozta májkárosodástól, a sarcoidosistól stb.

Az AIH-ban magas (8-10-szeres vagy több a normál feletti) AST és ALT szint figyelhető meg, az IgO szintje jelentősen megemelkedik, ANA és AGMA kimutatható. A kolesztázis markerek megnövekedett szintje nem jellemző.

A PSC diagnózisa a retrográd cholangiopancreatográfia vagy a mágneses rezonancia cholangiográfia jellegzetes mintázata alapján történik AMA hiányában.

A vírusfertőzés kizárására

máj, minden betegnek meg kell határoznia a vírusos hepatitis markereit.

Szívás által kiváltott cholestasis gyógyszerek vagy alkohol, kórtörténet alapján állapítják meg.

A változatos extrahepatikus klinikai megnyilvánulások (tüdő, nyirokcsomók, csont- és idegrendszer, szívizom, szem károsodása) a laboratóriumi paraméterek változásával (a vér kalciumszintje, konvertáló enzimaktivitás stb.) a szarkoidózis kizárását igényli.

A PBC diagnosztizálásának kritériumai:

női nem (az esetek 90%-a);

Gyengeség, viszketés, sárgaság panaszai;

Ismeretlen eredetű mérsékelt hepatomegalia jelenléte;

A bőr elváltozásai (hiperpigmentáció, xanthelasma, karcolások);

Megnövekedett GGTP, ALP, IgM a vérszérumban;

AMA kimutatása a vérszérumban;

A PBC szövettani jelei biopsziában az AMA immunhisztokémiai módszerrel történő meghatározásával májszövetben;

Extrahepatikus szisztémás megnyilvánulások jelenléte.

Lefolyás és prognózis

A betegség kezdetének lehetőségei

A PBC-s betegek anamnézisének és klinikai tüneteinek elemzése, amelyet a Klinikai Kórház Központi Kutatóintézetében figyeltünk meg, lehetővé tette a betegség kialakulásának több változatának azonosítását.

Leggyakrabban a PBC bőrviszketéssel debütál (76%), sokkal ritkábban - sárgasággal (12,5%).

Sokkal ritkábban a PBC első megnyilvánulása a májcirrhosis szövődményei (ödémás-asciticus szindróma - 11,7%, nyelőcső varixokból származó vérzés - 1,5%) és extrahepatikus szisztémás megnyilvánulások (rheumatoid artériás betegség).

ritisz, autoimmun pajzsmirigygyulladás, Raynaud-szindróma stb.) - 1,5%.

7%-ánál a betegséget klinikailag tünetmentesen észlelték.

A PBC lefolyásának változatai

A PBC klasszikus klinikai képe magában foglalja a változó intenzitású bőrviszketést, az AMA kimutatását a vérszérumban, valamint az aminotranszferáz aktivitás enyhe vagy mérsékelt növekedését (a normálnál 2-3-szor magasabb).

Az elmúlt években jelentősen megnőtt az érdeklődés a PBC-ben szenvedő betegek iránt, akiknek a vérszérumában nincs AMA – az úgynevezett AMA-negatív betegek iránt, akik az összes beteg 5-15%-át teszik ki. Egyes külföldi tudósok az AMA-negatív betegek egy csoportját külön nozológiai egységként azonosítják - az autoimmun cholangitist (AIC). Ezt a patológiát a PBC összes klinikai és szövettani tünete jellemzi, de az AMA-k nem mutathatók ki a vérszérumban. Egyes szerzők magas ANA és AGMA titerek jelenlétét jelzik az ilyen betegek vérszérumában (1: 160 vagy több). Van egy álláspont, amely szerint az AIC a PBC korai szakasza. Az AMA-ra szeronegatív és szeropozitív PBC-betegek csoportjainak összehasonlító vizsgálata feltárta, hogy a DR.p1*08 és DQP*04 HLA II. osztályú gének előfordulási gyakorisága szignifikánsan magasabb volt AMA-pozitív PBC-betegeknél, mint a kontrolloknál (14,9). és 6 ,5%), és az AMA-negatív betegek csoportjában ezek a gének nem voltak kimutathatók. Talán az autoimmun válasz az AMA képződése formájában a betegek egy bizonyos csoportjában genetikailag meghatározott.

Egyes betegek mind a PBC-re, mind az AIH-ra jellemző klinikai megnyilvánulásokat és/vagy szövettani jellemzőket mutathatnak. Az „átfedési szindróma” kifejezést leggyakrabban ezeknek az eseteknek a leírására használják. Ennek a szindrómának a gyakorisága 6-15%.

Így a PBC lefolyásának következő változatai különböztethetők meg:

1) klasszikus AMAM2-pozitív;

2) AMAM2-negatív;

3) PBC és AIH keresztszindróma (átfedés-szindróma).

Tünetmentesen szenvedő betegeknél a prognózis nem tér el a populációétól. Ezeknek a betegeknek a várható élettartama 15-20 év vagy több.

A klinikai tünetek megjelenésével a prognózis romlik, az átlagos várható élettartam körülbelül 12 év.

Különféle prognosztikai modelleket javasoltak PBC-ben szenvedő betegek számára. A legnépszerűbb modell a Mayo Clinic-en kifejlesztett, amely figyelembe veszi a páciens életkorát, a szérum bilirubin és albumin szintjét, a protrombin idejét, valamint az ascites jelenlétét vagy hiányát. Az elmúlt években a PBC-ben szenvedő betegek túlélési aránya magasabb volt a Mayo-modell által vártnál, amely a betegség korai szakaszában történő gyakori diagnosztizálásával jár.

A klinikai gyakorlatban a prognózis értékeléséhez elegendő, ha az orvos félévente meghatározza a bilirubin koncentrációját a vérszérumban. Ennek növekedése a betegség előrehaladását jelzi.

A PBC lefolyása folyamatosan progresszív, fokozatosan fokozódik a sárgaság és a májcirrhosis kialakulása, majd dekompenzáció következik be a nyelőcső visszér formájában, a portál- és lépvénák tágulása, ödémás- asciticus szindróma, a máj fehérjeszintetikus működésének zavarai és a májsejt-elégtelenség fokozódása. A máj funkcionális tömegének csökkenése miatt a cholestasis és a citolízis enzimek aktivitása csökkenhet a PBC későbbi szakaszaiban ------------------- Általános Orvostudomány 4.2004

se. A terminális szakaszban a bőrviszketés csökkenése is lehetséges. A betegek a nyelőcső varikózus vénáiból származó vérzésben vagy a májsejt-elégtelenség fokozódó tüneteivel halnak meg.

A PBC-ben szenvedő betegeknél fokozott a kolangiokarcinóma és a hepatocelluláris karcinóma kialakulásának kockázata, ezért gondosan ellenőrizni kell őket. A Mauo klinikán 1976 és 1985 között megfigyelt 1692 PBC-s beteg közül 114-ben elsődleges májrákot mutattak ki. A hepatocelluláris karcinóma kialakulásának kockázata a PBC előrehaladott stádiumában hasonló a hepatitis C vírussal összefüggő májcirrhosis kockázatához.

Patogenetikai terápia

A PBC patogenetikai terápiájának célja a betegség progressziójának lassítása, az életminőség javítása és időtartamának növelése.

Jelenleg az ursodeoxycholic sav (UDCA) használata a leghatékonyabb. Az UDCA fő hatása a cholestaticus májbetegségek kezelésében a cholereticus, antiapoptotikus és immunmoduláló mechanizmusoknak köszönhető. A gyógyszer napi 13-15 mg/ttkg dózisban történő alkalmazása 3 hónapig vagy tovább javítja a közérzetet és a laboratóriumi vizsgálatok pozitív dinamikáját a PBC korai szakaszában.

A PBC, Leubspine stb. kezelési eredményeinek összegzése. (2001) adatokat szolgáltat arra vonatkozóan, hogy az UDCA monoterápia a betegek 33%-ánál segít normalizálni a biokémiai paramétereket a kezelés kezdetétől számított 3-5 éven belül. Hiányos biokémiai válasz esetén a betegség progressziója az esetek 28% -ában, teljes biokémiai válasz esetén pedig csak 5% -ában figyelhető meg. Azoknál a betegeknél, akiknél a biokémiai válasz nem teljes, javasolt

Az UDCA immunszuppresszánsokkal kombinálva is alkalmazható.

Az adatok PBC-ben szenvedő betegek 2 éves, UDCA és szulindák (egy nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer) kombinációjával, napi 100-300 mg-os adaggal végzett kezelésének adatait mutatják be. A sulindac-ot kapó betegekben az alkalikus foszfatáz, a GGTP aktivitása, valamint az IgM tartalom szignifikánsan csökkent az UDCA monoterápiás csoporthoz képest, és a biokémiai válasz nem teljes.

Az ademetionint patogenetikai szerként is használják PBC-ben szenvedő betegek kezelésében, ami növeli a sejtmembránok folyékonyságát, növelve azok ellenállását az epesavak, szabad gyökök és más toxikus szerek citotoxikus hatásaival szemben.

PBC és AIH keresztszindrómában szenvedő betegeknél a glükokortikoszteroidokat (GCS) UDCA-val kombinálva alkalmazzák - prednizolon 20-30 mg/nap, majd ezt követően 5-10 mg/nap fenntartó dózisra csökkentik. A GCS a klinikai tünetek regresszióját, a szövettani és biokémiai paraméterek javulását, a minőség javulását és a várható élettartam növekedését okozza. Vizsgálat folyik a GCS és a biszfoszfonátok (alendronát, etidronát) egyidejű alkalmazásáról a súlyos csontritkulás kockázatának csökkentése érdekében.

Egyéb immunszuppresszív szerek.

Számos ellenőrzött vizsgálat kimutatta, hogy az azatioprin, metotrexát, ciklosporin, D-penicillamin és kolhicin nem gyakorol jelentős pozitív hatást a betegek várható élettartamára. Néhányuk mellékhatása azonban olyan súlyos, hogy ezek a gyógyszerek jelenleg nem javasoltak PBC-ben szenvedő betegek kezelésére.

Egy új immunszuppresszív gyógyszer alkalmazásáról számoltak be, amely szelektíven és reverzibilisen gátolja a T-limfociták működését. Belépő azokra

A 12 hónapos mikofenolát-mofetil (2 g/nap) kezelés UDCA-val (1 g/nap) kombinálva hozzájárult az ALP aktivitás jelentős csökkenéséhez és a májszövet gyulladásos változásaihoz. A szerzők ezt a gyógyszerkombinációt javasolják PBC-ben szenvedő betegek hosszú távú kezelésére, beleértve a tünetmentes stádiumban lévőket is.

Az oszteoporózis megnyilvánulásait fokozó prednizolon alternatívájaként adatok állnak rendelkezésre a budezoniddal, egy új generációs GCS-vel történő kezelésről, amelynek szisztémás keringése 20% (prednizolonnál - 80%, metilprednizolonnál - 87%, hidrokortizonnál - 58 %). Napi 3-9 mg/nap dózisban a budezonid 60%-kal csökkenti a CD3+, CD4+, CD8+ és egyéb limfocita populációk számát, ami hatékonyságát tekintve 16-32 mg/nap prednizolonnak felel meg. A kétéves UDCA-kezelés budezoniddal (9 mg/nap) kombinálva szignifikáns csökkenést mutatott a citolízis és a kolesztázis fő indikátoraiban, valamint a szövettani kép javulását mutatta az UDCA monoterápiához képest (a csökkenés minimális kockázatával). a csont ásványianyag-sűrűségében).

Az elmúlt években PBC-ben szenvedő betegeknél nagy szerepet tulajdonítottak a portális traktusok eozinofil infiltrációjának. Ebben a tekintetben releváns a PBC-ben szenvedő betegek egy kis csoportjának pranlucast, a bronchiális asztma és az atópiás dermatitis kezelésére használt antileukotrién gyógyszeres kezeléséről szóló jelentés. Mind a 12 betegnél pozitív eredmény született: 1, 2 és 6 hónapos kezelés után az ALP, a GGTP aktivitása, valamint az IgM és IgO tartalma csökkent.

További vizsgálatok szükségesek az összes fenti gyógyszer hatásának értékeléséhez.

Tüneti kezelés

A PBC tüneti kezelésének célja a bőrviszketés csökkentése,

a csontszövet erősítése, az epehiány következményeinek megszüntetése a belekben.

A bőrviszketés csökkentésére olyan gyógyszereket használnak, amelyek csökkentik az epesavak áramlását az enterohepatikus keringésbe: ioncserélő gyanták (vasozan, questran, kolesztiramin), egyéb adszorbensek (enterosgel, polyphepan). A fenobarbitál (a mikroszomális oxidáció indukálója) alkalmazását kifejezett nyugtató hatás korlátozza. A hisztamin β-receptor blokkolók (tavegil, diazolin, pipolfen) rövid távú hatást fejtenek ki. Bővül az extracorporalis módszerek alkalmazása, különösen intenzív bőrviszketés és hiperkoleszterinémia kombinációja esetén. Ezek a módszerek gyors, de instabil hatást adnak, használatukat korlátozza magas költségük.

Csontritkulás esetén a B3-vitamin-készítményeket kalciummal (alfacalcidol) és más gyógyszerekkel kombinálva alkalmazzák.

A zsírban oldódó vitaminok hiányának kompenzálására a betegek szintetikus analógjaikat írják fel. A dózisokat, az alkalmazás módját és a kezelés időtartamát egyénileg határozzák meg, a hipovitaminózis mértékétől függően.

Májátültetés

A végstádiumú PBC választandó kezelése a májátültetés. Májtranszplantáció indikációi PBC-ben (Leubskin I., 2001):

A protrombinindex csökkenése 30% alá;

A hepatikus encephalopathia fokozódása;

Kezeléssel szemben ellenálló ascites;

A máj térfogatának csökkenése kevesebb, mint 800 cm3 (ultrahang szerint);

A bőrviszketés hatástalan kezelése.

A súlyos csontritkulás és az életminőség meredek csökkenése is indokolhatja a májátültetést.

A PBC-ben szenvedő betegek májátültetésének azonnali és hosszú távú eredményeit jónak értékelték. A bőrviszketés, a sárgaság, az ascites és a hepatikus encephalopathia tünetei gyorsan csökkennek. A posztoperatív időszakban végzett immunszuppresszív terápia következtében a csontritkulás súlyossága kezdetben növekszik, majd stabilizálódik. A betegek túlélési aránya a transzplantáció után 5 évig a nagy európai központok szerint eléri a 85-90%-ot. A betegek többsége (legfeljebb 80%) sikeres májátültetés után teljesen helyreállítja funkcionalitását. A posztoperatív időszakban a betegek 10-15%-a mutatta a PBC szövettani jeleinek megjelenését klinikai tünetek nélkül. A retranszplantáció szükségessége a betegek körülbelül 10%-ánál fordul elő.

Golovanova E.V. Az antimitokondriális antitestek és citokinek diagnosztikai és prognosztikai értéke primer biliaris cirrhosisban: Dis. ...folypát. édesem. Sci. M., 2003. 168 p.

Ivaskin V.T., Bueverov A.O. Autoimmun májbetegségek a klinikai gyakorlatban. M., 2001. 102 p.

Leishner U. Gyakorlati útmutató az epeúti betegségekhez: Transz. vele. M., 2001. 256 p.

Podymova S.D. Modern ötletek az intrahepatikus kolesztázis patogeneziséről és terápiájáról // Rus. édesem. magazin 2001. T 3. No. 2. P. 66-69.

Sherlock S., Dooley J. A máj és az epeutak betegségei: Transz. angolról M., 1999. 859. o.

Yakovenko E.P., Grigoriev P.Ya., Agafonova N.A. és mások Intrahepatikus cholestasis – a patogenezistől a kezelésig // Gyakorló. 1998. No. 13. P. 20-23.

Chazouilleres O., Wendum D., Serfaty L. et al. Primer biliaris cirrhosis autoimmun hepatitis átfedés szindróma: klinikai jellemzők és a terápiára adott válasz // Hepatol. 1998. V. 28. No. 2. P. 296-301.

Faust T.W. Ismétlődő primer biliaris cirrhosis, primer szklerotizáló cholangitis és autoimmun hepatitis transzplantáció után // Liver Transpl. 2001. No. 11. Suppl. 1. P 99-108.

Kim W.R., Lindor K.D., Locke G.R. et al. Az elsődleges biliáris cirrhosis epidemiológiája és természetrajza egy amerikai közösségben // Gastroenterol. 2000. V. 119. 6. szám P 1631-1636.

Liermann G.R.F., Evangelista G.C., McMaster P et al. Transzplantáció primer biliaris cirrhosis esetén: 400 beteg retrospektív elemzése egyetlen központban // Hepatol. 2001. V. 33. 1. szám P 22-27.

Miyaguchi S., Oda M., Saito H. et al. Új terápiás megközelítés az elsődleges biliaris cirrhosisos betegek számára: anti-eosinophil stratégia // Hepato-Gastroenterol. 1998. V. 45. 23. szám P 1457-1461.

Nijhawan PK., Therneau T.M., Dickson E.R. et al. A rák előfordulása primer biliáris cirrhosisban: A Mayo-tapasztalat // Hepatol. 1999. No. 29. P. 1396-1398.

Tanaka A., Borchers A.T., Ishibashi H. et al. Az elsődleges biliaris cirrhosis genetikai és családi megfontolásai // Amer. J. Gastroenterol. 2001. V. 96. 1. szám P 8-15.

Árajánlatért: Podymova S.D. Primer biliaris cirrhosis // Mellrák. 2002. 2. sz. 57. o

A primer biliaris cirrhosis (PBC) az interlobuláris és a septalis epeutak krónikus granulomatózus, destruktív gyulladásos, autoimmun jellegű betegsége, amely elhúzódó epepangáshoz, későbbi stádiumban pedig cirrhosis kialakulásához vezet.

Etiológia és patogenezis
A PBC etiológiája ismeretlen. A genetikai tényezők szerepet játszanak. Családi betegségek eseteit leírták, de gyakoriságuk alacsony - 1-7%.
Az autoimmun sejtes reakciók vezető szerepet játszanak a PBC patogenezisében. Az autoimmun májbetegségeket specifikus autoantitestek jelenléte jellemzi. A PBC-t a mitokondriumok belső membránján található 2-oxosav-dehidrogenáz komplexekre specifikus antimitokondriális antitestek (AMA) jelenléte jellemzi. Leggyakrabban (95-100%) PBC-ben a piruvát-dehidrogenáz komplex (PDC-E2) E2 komponense ellen mutatnak ki autoantitesteket.
Sokáig azt hitték, hogy az AMA jelenléte csak egy velejáró jelenség, de miután Gershwin és Mackay felfedezte az autoantigént, elegánsan lefolytatott vizsgálatok feltárták az AMA hatásának sajátosságait, és feltárták szerepüket a betegség patogenezisében. . Ezek az antitestek elnyomják a PDC-E2 aktivitását, amely immundomináns célpontként működik. Az AMA-k az IgG3 és az IgM, és a betegek szérumában és epében találhatók. A megfelelő B-sejt epitonokat leírták. Nem találtunk összefüggést az AMA mennyisége és a betegség stádiuma között, de összefüggést mutattak ki a folyamat aktivitása és a vérszérum PBC-specifikus B-sejtek szintje között.
A gyulladásos reakció és az immunválasz kialakulásának központi célpontja az epeutak. Az AMA-k az epevezeték-hámsejtek apikális membránjához kötődnek, amelyek felszínén a fő hisztokompatibilitási komplex (MHC) II. osztályába tartozó fehérjék találhatók. Feltételezhető, hogy az autoantigén patológiás expressziója az immunválasz kialakulása előtt következik be a II. osztályú fehérjék sejtfelszíni expressziójával. További expresszió a betegség kialakulásának későbbi szakaszaiban következik be, az aktivált T-sejtek jelenléte az epeutakban folyamatban lévő nekrogyulladásos folyamathoz kapcsolódik. Fontos megjegyezni, hogy az immunválaszt fokozó adhéziós molekulák az epehámsejteken és a limfocitákon találhatók.
A T-limfociták játsszák a fő szerepet az intrahepatikus epeutak közvetlen károsodásában. A betegek májában és perifériás vérében CD4-pozitív PDC-E2-specifikus T helper sejtek találhatók - Th1 és Th2 populációk egyaránt. Bizonyítékok vannak arra, hogy a PBC-ben szenvedő betegek májában a Th1 sejtek dominálnak, IL-2 és IFN-g termelésével serkentik a celluláris immunválaszt.
A molekuláris mimikri elmélete adja meg a választ arra a kérdésre, hogy a PDC-E2, amelyek magának a szervezetnek a peptidjei, hogyan okozhatnak immunválaszt.
Az epeepiteliális sejtek halálának fő mechanizmusa az apoptózis, amelyet mind a Fas-ligandumot hordozó Th1, mind pedig az e sejtalpopuláció által kiválasztott citokinek hajtanak végre.
Morfológiai jellemzők
Jelenleg egy osztályozást fogadtak el, amely szerint a PBC 4 szövettani stádiuma van: krónikus, nem gennyes destruktív cholangitis - ductalis stádium; az epeutak proliferációja és a periductalis fibrózis - ductuláris stádium; stromális fibrózis a máj parenchyma gyulladásos beszűrődésének jelenlétében; májzsugorodás.
A krónikus, nem gennyes destruktív cholangitist (1. stádium) a túlnyomórészt interlobuláris és septalis epeutak gyulladása és pusztulása jellemzi. A kitágult portális traktusokat limfociták, plazmasejtek, makrofágok és eozinofil leukociták infiltrálják. A portális traktusok infiltrátumaiban lévő sejtek között kialakult limfoid tüszők találhatók. A portális traktusok infiltrátuma nem terjed ki a parenchymába, az egyes limfociták vagy sejtcsoportok sekélyen behatolhatnak a lebenyekbe. Egyes intralobuláris epeutak falában infiltrátumok találhatók.
Az érintett epeutak alapmembránjának integritása sérül.
A granulomák gyakran az érintett epeutak közelében találhatók - granulomatosus cholangitis. A granulomák epithelioid és óriás többmagvú sejtekből épülnek fel, és a legtöbb esetben jól láthatóak a készítményekben.
A cholestasis szövettani jeleit ebben a szakaszban általában nem észlelik.
A cholangioles proliferációja és a periduktális fibrózis (2. szakasz). A portális traktusokban a limfoplazmacitikus beszűrődéssel és az epeutak összeomlásával együtt az epehám proliferációs gócai jelennek meg. A szaporodó cholangioles infiltrátum sejtekkel a lebenyek periportális szakaszaiba terjed. Az interlobuláris és a septalis epeutak száma csökken, ahogy elpusztulnak. Megjelenik a PBC jellegzetes diagnosztikai jele - „üres” portális pályák, amelyek gyulladásos infiltrátumai nem tartalmaznak epevezetékeket.
A májparenchyma gyulladásos beszűrődésének jelenlétében (3. stádium) kialakuló stromafibrózist a portális traktusokból kinyúló kötőszöveti szálak megjelenése jellemzi, amelyek a szomszédos traktusokat (portoportalis septa) és a központi vénákat portális pályákkal (portocentralis septa) kötik össze. Ezek mentén a gyulladásos infiltrátum a burjánzó epeutakba terjed, a csatornák burjánzása csökken. Az interlobuláris és a septalis epeutak csökkenése előrehalad. Ez fokozott kolesztázishoz vezet. A májbiopsziák réztartalma többszörösére nő.
A parenchyma sejtes beszűrődése és a hepatocyták nekrózisa felerősödik, a portális traktusokban fokozódik a fibrózis, monolobuláris hamis lebenyek képződnek.
A májcirrózist (4. stádium) a monolobuláris cirrhosis összes tünete jellemzi.
Klinikai kép
A betegség elsősorban nőknél fordul elő, leggyakrabban 35 év felett. A PBC megkülönböztető jellemzője a férfiak viszonylag ritka előfordulása (a PBC teljes előfordulásának 10-15%-a).
A bőrviszketés a legjellemzőbb kezdeti tünet PBC, a legtöbb betegnél megfigyelhető. A bőrviszketés a bőr és a sclera icterikus elszíneződésével párosul, de gyakran megelőzi a sárgaságot, néha több hónappal vagy akár évekkel is. Számos betegnél, amelyet 2-6 év alatt megfigyeltünk, a sclera csak enyhe sárgás volt, a bőr elszíneződése nélkül.
A cholestaticus típusú, lassan fokozódó sárgaságot a betegek kevesebb mint felénél észlelik a betegség korai tüneteként. A diagnózis felállításakor megjelenő és gyorsan fokozódó sárgaság prognosztikailag kedvezőtlen tünetnek tekinthető, amely a betegség gyors előrehaladását jelzi.
A korai szakaszban lévő xanthelasma a betegek 20-30% -ában észlelhető. Kialakulásuk közvetlenül függ a hiperkoleszterinémia szintjétől és időtartamától. Extrahepatikus jelek - "máj" tenyér, pókvénák - csak néhány betegnél fordulnak elő; mindig egyes számok. A legtöbb megfigyelt férfi gynecomastiában szenvedett.
A hepatomegalia általában enyhe, és a legtöbb betegnél kimutatható. Splenomegalia a betegek kevesebb mint felénél figyelhető meg, és nem társul a hypersplenismus tüneteivel. A csontok demineralizációja a korai szakaszban fájdalomként jelentkezik a hát alsó részén, a bordákban és az ízületekben.
A betegség kezdeti jelei lehetnek nem specifikus tünetek, például fájdalom a jobb hypochondriumban, egyes esetekben lázzal; fokozott ESR; ízületi és izomfájdalom, valamint dyspeptikus, bőrszindrómák, vasculitis, scleroderma. A betegek 20%-ában kezdeti szakaszaiban a betegség klinikai tünetek nélkül is előfordulhat, miközben az alkalikus foszfatáz szintje gyakran emelkedik, az AMA 1:40-es vagy magasabb titerben mindig kimutatható, és a májbiopsziákban PBC-re jellemző elváltozásokat találnak.
A PBC előrehaladott stádiumait a betegek állapotának fokozatos romlása, a sárgaság fokozódása, esetenként a hőmérséklet subfebrilis, majd lázas szintig történő emelkedése, a bélben való felszívódás károsodása miatti kimerültség (akár cachexiáig) jellemzi. A bőrviszketés a betegség végső stádiumában számos betegnél gyengül, és progresszív hepatocelluláris elégtelenséggel eltűnik.
A cholestasis progressziójával steatorrhoea, csontritkulás, majd osteomalacia, xerophthalmia és hemorrhagiás szindróma figyelhető meg. Megjelenik a csigolyatestek törékenysége, kyphosis és kóros törések. A portális hipertónia jelei különösen a nyelőcső és a gyomor varikózus vénáiban jelentkeznek. A betegek a hepatocelluláris elégtelenség tünetei miatt halnak meg, amit biliaris cirrhosis szövődményei válthatnak ki: csonttörések, portális hipertónia, fekélyes vérzés.
NAK NEK késői szövődmények A PBC-nek tartalmaznia kell a cholangiocarcinoma kialakulását, amely sokkal gyakoribb a férfiaknál, mint a nőknél. Epekövesség kialakulása is lehetséges.
Szisztémás megnyilvánulások
A biliaris cirrhosisra a léziók szisztémás mintázata jellemző, amely a legvilágosabban az exokrin mirigyek változásaiban nyilvánul meg: a könny, a nyál, a hasnyálmirigy, valamint a vesék (tubulo-intersticiális nephritis, glomerulonephritis) és a különböző szervek ereiben (vaszkulitisz).
A Sjögren-szindróma a célzott vizsgálat során a biliaris cirrhosisos betegek 70-100%-ában észlelhető. A könnymirigyek és a nyálmirigyek érintettsége Sjögren-szindrómában klinikailag leggyakrabban keratoconjunctivitis sicca, xerostomia, a Schirmer-teszt során csökkent könnytermelés, visszatérő mumpsz és bőrszárazság formájában nyilvánul meg.
Az biliaris cirrhosisban szenvedő betegeknél megfigyelt tüdőszindróma inkább radiológiai, mint klinikai jellegű, és a diffúz pneumoszklerózis képe jellemzi, a pulmonalis mintázat deformációjával az intersticiális típusú további szálkás, hurkos és sejtes szövetek és a fibrózisos alveolitis miatt.
Kísérő betegségek
A PBC kombinálódik másokkal krónikus betegségek, túlnyomóan autoimmun jellegűek - scleroderma, rheumatoid arthritis, Hashimoto thyreoiditis, myasthenia gravis, felnőttkori cöliákia, transzverzális myelitis. A kombinált autoimmun betegségek természetesen gyakrabban fordulnak elő nőknél, mint férfiaknál. Az inzulinfüggő diabetes mellitus előfordulása férfiaknál magasabb, mint nőknél.
Szkleroderma. A PBC és a scleroderma kombinációja különböző szerzők szerint 3 és 18% között mozog. Egyes esetekben a scleroderma klinikai megnyilvánulásai a CREST-szindrómának felelnek meg (calcinosis, Raynaud-szindróma, nyelőcső diszfunkció, sclerodactyly, telangiectasia). A kóros folyamat a bőrt, a nyálkahártyákat, az ízületeket és az izmokat érinti. A scleroderma és a PBC kombinálása esetén a belső szervek klinikailag jelentős elváltozásai általában hiányoznak, ami meghatározza a betegség jóindulatú lefolyását. Az antinukleáris antitesteket és a rheumatoid faktort általában a vérben határozzák meg.
Szisztémás lupus erythematosus. A megnyilvánulások változatossága és súlyossága jellemző: bőr-, ízületi-, izom-szindrómák, lymphadenopathia, polyserositis, vese-, tüdő-, szívkárosodás, idegrendszer, hemocitopénia. A betegség progressziója általában az első tünetek megjelenése után 3-7 évvel a betegek halálához vezet. LE-sejteket és natív DNS-ellenes antitesteket mutatnak ki a vérben.
Rheumatoid arthritis. A rheumatoid arthritis előfordulása PBC-ben szenvedő betegeknél akár 10%. Főleg az interphalangealis, csukló-, térd- és bokaízületek érintettek. A fő tünetek az ízületek fájdalma és duzzanata, mozgáskorlátozott bennük, generalizált lymphadenopathia, izomsorvadás az érintett ízületek területén. Nál nél röntgen vizsgálatészleli az érintett ízületek csontjainak csontritkulását, az interartikuláris terek szűkülését, ízületi felületek. A rheumatoid faktort szérumban, ízületi folyadékban, valamint immunfluoreszcens reakcióval határozzák meg a szinoviális membrán limfoid infiltrációjának területén.
A pajzsmirigy károsodása különböző szerzők szerint PBC-vel az esetek 18-32% -ában figyelhető meg. A betegek túlnyomó többségének klinikai képe van hypothyreosisról. Három 48-52 éves nőnél figyeltük meg a Hashimoto-féle pajzsmirigygyulladás és a PBC kombinációját. A diffúz és göbös pajzsmirigy jelentős megnagyobbodása és megvastagodása 2 betegnél jelentkezett cirrhosis hátterében, egyben pedig 1 évvel a kolesztázis kialakulása előtt. Az antithyreoglobulin és az antimikroszomális antitestek elsősorban a vérben határozhatók meg.
Más autoimmun betegségek is kombinálhatók a PBC-vel: autoimmun thrombocytopenia, fibrózisos alveolitis, vészes anaemia, sarcoidosis, vesetubuláris acidózis. A feltételezett immunpatogenezissel rendelkező bőrelváltozások közül a PBC-vel leggyakrabban a lichen planus társul.
Az immunhiányos állapot kialakulása, különösen immunszuppresszív terápia esetén, a rosszindulatú daganatok extrahepatikus lokalizáció PBC-ben szenvedő betegeknél. A PBC-ben szenvedő nőknél 4,4-szer gyakrabban mutatnak ki emlőrákot, mint az általános populációban.
Laboratóriumi adatok
Már a korai szakaszban jellemző a kolesztázis enzimek aktivitásának növekedése: alkalikus foszfatáz, leucin-aminopeptidáz, g-glutamil-transzpeptidáz. A szérum bilirubinszintjének a normához képest 1,5-3,5-szeres emelkedése később figyelhető meg, és lassan emelkedik. Növekszik a vérszérum epesavak és réztartalma, csökken a vas szintje. Már a betegség kezdetén jellemző a kifejezett hiperlipidémia a koleszterin, a b-lipoproteinek, a foszfolipidek és a nem észterezett zsírsavak koncentrációjának növekedésével. A szérum aminotranszferáz értékek 2-3-szorosára emelkednek, aktivitásuk korrelál a szövettani adatokkal.
Az AMA különösen fontos a PBC diagnózisában. Jelenleg a belső és külső mitokondriális membrán 9 antigénje elleni antitestek ismertek. Ezek közül az anti-M2, -M4, -M8 és -M9 PBC-vel kapcsolatos. A fennmaradó antitestek más betegségekhez kapcsolódnak: anti-M1 - szifiliszhez, anti-M5 - betegségekhez kötőszöveti, anti-M3 - gyógyszer okozta májgyulladással, anti-M7 - szívizomgyulladással. A mitokondriális belső membrán M2 antigénje elleni antitestek szinte minden PBC-esetben megtalálhatók, és e betegség szempontjából patognomikusnak tekinthetők. Az AMA-t M4-re a PBC és az autoimmun hepatitis (átfedés-szindróma) jellemzőkkel járó betegségben, az M8-ra - a PBC gyorsan progresszív formájában, az M9-re - a PBC korai szakaszában mutatják ki.
Az antimitokondriális antitest-titerek gyakran korrelálnak a PBC aktivitással. Az AMA a preklinikai szakaszban kimutatható, és nem tűnik el a betegség teljes időtartama alatt.
Diagnózis
Figyelembe kell venni a nemet, az életkort és az öröklődést, különösen hangsúlyozni kell, hogy a betegséget az esetek 1/3-ában 60 év feletti nőknél diagnosztizálják. A legfontosabb klinikai tünet a bőr viszketése. A betegség korai szakaszában a kolesztázis enzimek aktivitása megnövekszik, és az ESR felgyorsul. Az M2 osztályba tartozó antimitokondriális antitestek specifikus és értékes diagnosztikai tesztek. Az ultrahang- és CT-vizsgálatok változatlan extrahepatikus epevezetékeket tárnak fel.
A diagnózist a májbiopszia szövettani vizsgálata igazolja, amely nem gennyes destruktív cholangitist tár fel a betegség korai szakaszában, majd később - biliaris cirrhosis kialakulását.
A PBC diagnosztikai kritériumai:
1. Erős bőrviszketés, klinikai gyanú extrahepatikus megnyilvánulások (sicca szindróma, rheumatoid arthritis stb.) megléte alapján.
2. A kolesztázis enzimek szintjének emelkedése a normához képest 2-3-szorosára.
3. Normál extrahepatikus epeutak ultrahangon.
4. Antimitokondriális antitestek kimutatása 1:40 feletti titerben.
5. Megnövekedett IgM szint a vérszérumban.
6. Jellegzetes változások a májpontban.
A PBC diagnózisát a 4. és 6. kritérium vagy 3-4 jel megléte esetén állítják fel.
Megkülönböztető diagnózis
A PBC-t meg kell különböztetni számos olyan betegségtől, amelyet hepatobiliaris obstrukció vagy epepangás kísér.
A legfontosabb betegségek, amelyekkel a PBC megkülönböztethető felnőtteknél:
. extrahepatikus epeutak elzáródása: kövek, szűkületek, daganatok;
. primer szklerotizáló cholangitis;
. az intrahepatikus epeutak karcinóma;
. autoimmun hepatitis;
. gyógyszer által kiváltott cholestasis;
. krónikus vírusos hepatitis C;
. szarkoidózis
Gyermekkorban és serdülőkorban a PBC megkülönböztethető:
- az intrahepatikus epeutak hypoplasiája,
- cholangiodysplasia (veleszületett májfibrózis),
- biliáris cirrhosis cisztás fibrózisban.
Legfontosabb a PBC és az extrahepatikus epeutak elzáródása közötti különbségtétel, mivel a PBC-ben szenvedő betegeknél gyakran szükségtelen laparotomiát végeznek subhepatikus sárgaság gyanúja miatt, és a helyes diagnózist csak műtéti májbiopszia után állítják fel.
A PBC megkülönböztetése az extrahepatikus epeutak elzáródásától, a primer szklerotizáló cholangitistől, az intrahepatikus epeutak hypoplasiájától, a máj veleszületett fibrózisától, valamint az antimitokondriális antitestek vizsgálata, az epefa közvetlen vizualizálása (endoszkópos szonoscopos vagy retrográd endoszkópos vizsgálat transzhepatikus cholangiográfia) szükséges.
A differenciáldiagnózis a PBC korai szakaszában autoimmun hepatitisben egyértelmű szövettani kép hiányában az esetek 15% -ában jelentős nehézségeket okoz. Azonban az olyan immunológiai jelenségek kimutatása, mint az M2 osztályba tartozó antimitokondriális antitestek, az IgM túlsúlya a szérumban, és a májbiopsziákban az epeutak károsodásának prevalenciája a máj parenchyma változásaival szemben, az interlobuláris és a septalis utak pusztulása. , lehetővé teszi a PBC diagnosztizálását. A betegség jellemzői, mint például a magas aminotranszferáz aktivitás és a simaizom elleni antitestek kimutatása iránymutatásul szolgálhatnak az autoimmun hepatitis azonosításához.
Egyes esetekben a PBC-t meg kell különböztetni a gyógyszer által kiváltott krónikus kolesztázistól. A PBC-vel ellentétben a gyógyszer által kiváltott cholestaticus hepatitis az interlobuláris epeutak kevésbé kifejezett destrukciójával és a portális traktusok enyhe celluláris infiltrációjával fordul elő; antimitokondriális antitestek hiányoznak; a gyógyszerek megvonása leggyakrabban a folyamat megfordulásához vezet.
A legnagyobb nehézségek a PBC és a kábítószer-indukált kolesztázis megkülönböztetésében merülnek fel, amelyet az autoimmunizáció markerei kísérnek. A májbiopsziákban ezekben az esetekben gyakran találnak epithelioid sejtes és óriássejtes granulomákat, amelyek nagyszámú eozinofil leukocitában különböznek a PBC-től. A gyógyszer megvonása után a granulomatózus reakciót fibrózis váltja fel.
A prognózis a betegség stádiumától függ. A PBC első klinikai tüneteinek megjelenésétől kezdve a kóros folyamat 12-20 év alatti fokozatos előrehaladása jellemzi. A prognosztikai modellek közül a leggyakrabban használt Mayo Clinic modell, amely figyelembe veszi az életkort, a bilirubint, a szérum albumint, a protrombin időt és az ascites jelenlétét. A terminális stádiumot a májelégtelenség fokozódása, az ascites, a hepatorenalis szindróma és az encephalopathia megjelenése jellemzi.
Kezelés
A patogenezis megértésében elért előrelépések olyan kísérletekhez vezetett, amelyek különböző immunszuppresszív, gyulladáscsökkentő, antifibrotikus tulajdonságokkal rendelkező gyógyszereket, valamint epesavakat alkalmaznak PBC-ben szenvedő betegek kezelésére.
Glükokortikoszteroidok (GCS), 30 mg/nap dózisban 8 hétig. a dózis fokozatos, napi 10 mg-ra történő csökkentésével a klinikai tünetek javulásához vezet - a viszketés és/vagy fáradtság átmeneti csökkenéséhez, az aminotranszferázok, az IgG aktivitásának csökkenéséhez, de nem befolyásolja a szérum bilirubin szintjét . A GCS a májszövettan szerint csökkenti a gyulladásos választ. Amikor a placebo-kontrollos vizsgálatokat 2 évig folytatták, nem figyeltek meg szignifikáns hatást a mortalitásra. Egy év terápia után azonban nagy problémává vált a csontritkulás fokozódása. Így a GCS potenciális értéket képvisel a PBC kezelésében, de a kísérő mellékhatások Kénytelenek veszélyes anyagoknak tekinteni őket, és hosszú ideig nem írják fel őket PBC-re. A súlyos csontritkulás kialakulásának kockázata csökkenthető, ha a GCS-t biszfoszfonátokkal kombinálják.
A budezonid egy második generációs GCS, alacsony szisztémás aktivitással, gyakorlatilag nem okoz mellékhatásokat. A gyógyszer hatékonyságát PBC-ben szenvedő betegeknél vizsgálják. Van okunk remélni, hogy ez a gyógyszer képes lesz biztosítani a GCS minden előnyét anélkül, hogy további kockázatot jelentene a betegek életében.
A Cyclosporine A, egy nagy európai vizsgálat, amelyben 349 beteg vett részt, legfeljebb 6 évig (átlagosan 2,5 évig) követték, nem igazolta a szövettani betegség progressziójának megelőzését vagy a gyógyszerrel kezelt betegek túlélésében bekövetkezett változásokat. A mellékhatások magas előfordulási gyakorisága, mint például a magas vérnyomás és a vesefunkció romlása nem teszi lehetővé a gyógyszer PBC kezelésére való alkalmazását.
Az azatioprin, klorambucil, malotilát, D-penicillamin - a betegség progressziójára gyakorolt ​​​​egyértelmű hatás hiánya és a súlyos szövődmények jelenléte miatt nem javasolható rendszeres alkalmazásra PBC-ben.
A metotrexát heti egyszeri 15 mg-os orális adagban némileg befolyásolhatja a klinikai tüneteket, a bilirubinémiát és az alkalikus foszfatáz aktivitást. A randomizált kontrollos vizsgálatok azonban nem mutattak ki hatást a betegség prognózisára. Súlyos mellékhatásokat észleltek.
A kolhicin - a gyógyszer használatának előfeltétele antifibrotikus és gyulladáscsökkentő hatása volt. A gyógyszer minimális toxicitása arra késztette az orvosokat, hogy a PBC kezelésére ajánlják. Egyes esetekben a kolhicin javítja a biokémiai paramétereket. A randomizált vizsgálatok eredményei alapján azonban figyelembe kell venni, hogy a kolhicinnek nincs hatása a kolesztázisra, a szövettani progresszióra vagy a betegek túlélésére.
A PBC kezelésében a legígéretesebb gyógyszerek közé tartozik az urzodezoxikólsav és az ademetionin.
Az ursodeoxikólsav (UDCA) az gyógyszerkészítmény, amely a PBC-s betegek kezelésében a legtöbb hatékonysági vizsgálaton esett át. Az összes patogenetikai terápiás gyógyszer közül ez a leghatékonyabb. 10-15 mg/ttkg dózisban alkalmazva 10 hónapig. 2 évig vagy tovább az UDCA elősegíti az endogén lipofób toxikus epesavak kiszorítását a hepatociták és az epe epitélium szintjén. Az endogén epesavak ezen cseréje a poláris hidrofil urzodezoxikólsav és ezen savak közötti versengésnek köszönhető az ileumban történő transzepiteliális transzportjuk során. A potenciálisan toxikus endogén epesavak mennyiségének csökkenése a kolesztázis hátterében a sejtmembránok károsodásának csökkenésével jár. Ezenkívül az UDCA beépül a sejtmembrán foszfolipid rétegébe, ami közvetlen stabilizáló hatást fejt ki a hepatocitákra.
Az UDCA immunmoduláló hatását az MHC I. és II. osztályú antigének expressziójának csökkentésével fejtik ki a májsejteken és az epeutak hámsejtjein; az UDCA csökkenti az IL-2 szintézisét, ami a citotoxikus limfociták típusonkénti stimulációjának elnyomásához vezet. 1 T segítő sejtek.
Végül az UDCA pozitív hatását cholereticus, hypocholesterinaemiás és litolitikus hatásai magyarázzák.
Az UDCA hozzájárul a funkcionális mutatók jelentős javulásához, a bőrviszketés csökken vagy eltűnik. A morfológiai paraméterekre gyakorolt ​​hatás nem egyértelmű, mivel bizonyos esetekben előrehaladhatnak.
A francia, amerikai és kanadai vizsgálatok kombinált elemzését végezték el, 553 beteg bevonásával (276 UDCA-t és 277 placebót kapott). Az átlagos megfigyelési idő 4 év. Az elemzés eredményei azt mutatták, hogy az UDCA-terápia során lényegesen hosszabb ideig nem volt szükség májátültetésre. Az Egyesült Államokban végzett multicentrikus vizsgálatban a megfigyelt túlélés két év UDCA-terápia után szignifikánsan magasabb volt a vártnál.
Az UDCA-terápiával szembeni rezisztencia megköveteli a májkárosodás egyéb okainak kizárását, és mindenekelőtt a PBC és az autoimmun hepatitis közötti átbeszélést.
Valamennyi elvégzett vizsgálatban megállapították, hogy a cirrhosis korai szakaszában a jótékony hatásokat gyorsan elérték; Az UDCA a választott gyógyszernek tekinthető a PBC I-III stádiumának kezelésében.
Az ademetionin (S-adenozil-L-metionin) három fontos anyagcsereút elindítója az emberi szervezetben: a remetiláció, a transzszulfurizáció és a poliamin szintézis. Ezekben a metabolikus reakciókban a gyógyszer vagy metilcsoport donorként vagy enziminduktorként működik.
Az epeképződés folyamatában szerepet játszó metabolikus funkciók szabályozásának egyik legfontosabb tényezője a hepatocita membrán szerkezete és összetétele. Intrahepatikus kolesztázis esetén a membrán viszkozitásának csökkenése (a benne lévő felesleges koleszterin lerakódásának következménye) a benne lokalizált fehérjetranszportrendszerek működésének megzavarásához vezet. Az ademetionin, amely részt vesz a transzmetilációs reakciókban, amelyek közül az egyik a foszfatidil-kolinok szintézise, ​​növeli a membrán mobilitását és fokozza azok polarizációját, ami viszont a hepatocita membránokhoz kapcsolódó epesav transzportrendszerek jobb működéséhez vezet.
A májtranszplantáció a progresszív PBC és a májdekompenzáció klinikai és laboratóriumi jelei esetén a választott kezelés. Ugyanakkor meg kell határozni a műtéti beavatkozás megfelelő időpontját, mivel a „nagy műtét” elfogadhatatlan a végstádiumú májelégtelenségben szenvedő betegeknél. A fogyatékos gyengeség, a rezisztens viszketés és a súlyos csontritkulás jelezheti a várólistára való felvételt a PBC korábbi szakaszaiban. A sikeres transzplantáció tíz évre vagy még tovább helyreállíthatja a teljes egészséget, de néha előfordulhat, hogy PBC előfordulhat az átültetett májban.

Irodalom
1. Ivaskin V.T., Bueverov A.O. Autoimmun májbetegségek a klinikai gyakorlatban. M-Vesti, Moszkva 2001 102 p.
2. Podymova S. D. Májbetegségek. 3. kiadás. Útmutató orvosoknak. M. Medicine, 1998. 703 pp.
3. Coombes B., Carithers R.L., Maddrey W.C. et.al. Hepatology 1995 v.22 p.759
4. Heathcote e.j., Lindor K.D., Poupon R., et.al. Gasztroenterológia 1995, v.108 A1083
5. Lombard M., Portmann B., Neuberger J. és munkatársai. Gasztroenterológia 1993, v.104 p.519
6. Sherlock S., Dooley J. Diseasis of the máj and billary system, 10. Blackwell Sci. Publikáció - Oxford, 1997. - 217-238

A biliaris cirrhosis a máj patológiája, amely az epe akadályozott kiáramlásának hátterében alakul ki mind a májon belül, mind az extrahepatikus epeutakban. A legtöbb beteg ebben a betegségben a 25-30 év utáni felnőttek között van gyermekkor a betegség rendkívül ritka.

Ha figyelembe vesszük a cirrhosis általános statisztikáit, akkor 100-ból körülbelül 10 esetben diagnosztizálják az epeúti májkárosodást. Az epecirrózist tekintik a legkevésbé tanulmányozottnak, ezért figyelembe kell venni fejlődésének és kezelésének jellemzőit a patológia egyes formáinál.

A biliaris cirrhosis a patológia nagyon ritka formája, ezért nem mindig lehet gyorsan felállítani a helyes diagnózist. A legtöbb esetben a betegség hosszú ideig tünetmentes, és véletlenül, orvosi vizsgálat során vagy más betegségek diagnosztizálása során derül ki. A biliáris cirrhosis tünetei általában akkor jelentkeznek, amikor a betegség súlyos stádiumba lép, és a szervátültetésen kívül mással sem lehet segíteni a betegen.

A biliaris cirrózist az egészséges szövet rostos szövetekkel való helyettesítése jellemzi. Ez akkor fordul elő, ha az érintett parenchyma sejtek nem képesek megbirkózni funkcióikkal.

Minél több májsejt érintett, annál súlyosabb a májelégtelenség, és annál nagyobb a szövődmények valószínűsége: portális hipertónia, ascites és más belső szervek károsodása.

A várható élettartam egy ilyen diagnózissal közvetlenül attól függ, hogy a betegséget melyik szakaszban észlelték. Feljegyeztek olyan eseteket, amikor a betegek két évtizeden keresztül nem tudtak kóros májkárosodásról, és ismert a betegség rohamos fejlődése is, amikor a cirrhosis megjelenését követő 2-3 éven belül bekövetkezett a halál.

Ezenkívül a betegség kialakulásának sebessége és a rostos szövetek elszaporodása minden betegnél eltérő, és számos tényezőtől függ: az immunrendszer állapotától, a beteg életkorától, életmódjától és a kísérő betegségek jelenlététől. A betegség kialakulását csak a beteg teljes körű vizsgálata után lehet előre jelezni, különféle tényezők figyelembevételével.

A biliáris cirrhosis általában két formára oszlik - elsődleges és másodlagos, amelyek mindegyikének megvannak a maga sajátosságai. Az elsődleges forma kialakulása állítólag akkor következik be, amikor a betegség autoimmun faktorok hatására alakul ki, és kezdetben kolesztázis kialakulásához vezet, majd csak azután halad át májcirrhosisba.

A másodlagos biliáris cirrhosis az epe kiáramlásának zavarával járó krónikus gyulladásos folyamatok következménye. De függetlenül a betegség formájától és okaitól, az epecirrózisnak vannak közös jelei és tünetei.

A betegség elsődleges formája

Eddig számos tanulmány ellenére nem sikerült azonosítani a biliaris cirrhosis elsődleges formájának kialakulásának pontos okait. Amit biztosan tudunk, az az, hogy a májsejtek károsodása a T-limfociták hatására következik be, amelyek funkciói a szervezetben lévő idegen részecskék létfontosságú aktivitásának elnyomására irányulnak. De valamilyen oknál fogva a T-limfociták kezdik veszélyesnek tekinteni a test sejtjeit, és elkezdik elpusztítani őket.

A T-limfociták kezdetben a kis epevezetékeket kezdik megtámadni, ami pusztulásukhoz és epehólyag kialakulásához vezet. Az epevisszatartás miatt a májsejtek mérgező károsodást kezdenek el szenvedni, ami gyulladásos folyamatot eredményez a májban. Az érintett májsejteket rostos szövet váltja fel, amely hegeket képez a szervben. Megállapították, hogy minél jobban előrehalad a májfibrózis, annál kevésbé lesz kifejezett a gyulladásos folyamat.

Szakasz

Az elsődleges epeúti patológia 4 fejlődési szakaszát szokás megkülönböztetni:

1. Az első az interlobuláris és a sövénycsatornák gyulladása, amelyet értágulat kísér. Limfocitikus infiltráció van granulomák képződésével.
2. A második az, hogy a gyulladásos folyamat átterjed a máj parenchymájára, túlmutatva a portális pályák határain. A legtöbb csatorna érintett, a fennmaradó ép epeutak pedig rendellenes szerkezetűek.
3. Harmadszor, a progresszív gyulladás kifejezettebb cholestasishoz vezet, és a kötőszövet adhéziói alakulnak ki a parenchymában.
4. A negyediket a csatornák hiánya jellemzi a portális járatokban, megkezdődik a májsejtek nekrózisának folyamata.

Az immunrendszer hibás működéséhez vezető okok ismeretlenek. Sok tudós azonban hajlamos azt hinni, hogy konfliktus van a limfociták és a hisztokompatibilitási antigének között, ami a graft-versus-host reakcióra jellemző, mivel a cirrhosis kialakulásának mechanizmusa nagyon hasonló az ilyen reakció során fellépő folyamatokhoz, de ez a verzió még mérlegelés alatt áll.

Mint minden autoimmun betegség, az biliáris cirrhosis is az esetek 90%-ában 30-40 éves kor utáni nőket érint. Éppen ezért vannak olyan verziók, hogy az okok a szervezet hormonális változásai, valamint a szervezet élettani elhasználódása. Az elsődleges forma biliaris cirrhosisa hajlamos egy családon belül terjedni, ami megerősíti a betegségre való örökletes hajlamot.

Alla ezt írja: „Anyáéknál elsődleges biliaris cirrózist diagnosztizáltak.” Az orvos azt javasolja, hogy az ok vérátömlesztés. Ez után az eljárás után kezdődtek a pajzsmirigy- és ízületi problémák.”

Tünetek

Az epeúti májkárosodás mellett más autoimmun eredetű betegségek egyidejű kialakulása is jellemző:

1. Szisztémás lupus erythematosus.
2. Szkleroderma.
3. Rheumatoid arthritis.
4. Vasculitis.
5. Glomerulonephritis.
6. Sjögren-szindróma.
7. Autoimmun pajzsmirigygyulladás.

A betegség kezdetén a tünetek csak kis számú betegnél jelentkeznek. A legtöbb betegnél klinikai tünetek csak a rostos szövet kiterjedt proliferációja esetén jelentkeznek.

A legelső és jellegzetes tünet a bőrviszketés, amely az idegvégződéseket irritáló nagy mennyiségű epesavak miatt jelentkezik. Néha a viszketést kezdetben sárgaság kíséri, de később is előfordulhat. A szakértők szerint minél később jelenik meg a bőr sárgasága, annál kedvezőbb a betegség prognózisa.

A pókvénák és a „májtenyér” rendkívül ritkák a betegség ezen formájában. A betegek felénél hiperpigmentált foltok jelennek meg az ízületi területeken, majd a test más részein. A későbbi szakaszokban a bőr pigmentált területei megvastagodnak, és a külső klinikai kép fokális sclerodermára emlékeztet.

A biliaris cirrhosisra jellemző a xanthelasma megjelenése a szemhéjakban, a mellkasban, a könyökben és a térdízületekben.

Egyéb tünetek:

1. A máj és a lép megnagyobbodása a betegek körülbelül 60%-ánál fordul elő.
2. Dyspeptikus zavarok, keserűség a szájban, fájdalom a jobb hypochondriumban.
3. Általános gyengeség, étvágytalanság.
4. Száraz bőr.
5. Izom- és ízületi fájdalom.
6. Alacsony fokú láz.

A cirrhosis előrehaladtával a viszketés állandóvá és elviselhetetlenné válik. Duzzanat jelentkezik, ascites alakul ki, a nyelőcső vénáinak kitágulása miatt belső vérzés léphet fel.

Diagnózis és kezelés

A biliáris cirrhosis diagnózisa biokémiai vérvizsgálat, antimitokondriális antitestek kimutatása és műszeres módszerek - ultrahang, CT és MRI - adatain alapul. Az elsődleges biliaris cirrhosisban a májenzimek aktivitása nő, az ESR és az epesavak koncentrációja nő. Szinte minden beteg rendelkezik antimitokondriális antitestekkel, és körülbelül a fele rendelkezik rheumatoid faktorral és antinukleáris testekkel.

Májbiopszia szükséges a diagnózis megerősítéséhez, a destruktív cholangitis korai felismeréséhez és a súlyos stádiumú cirrhosis kialakulásának sajátosságainak azonosításához.

Az elsődleges biliáris cirrhosis azért veszélyes, mert a kezelésére nincsenek speciális gyógyszerek, ezért minden terápiás intézkedés a tünetek enyhítésére irányul. Először is, a betegek szigorú diétát írnak elő:

1. Nem több, mint 40 g zsír naponta.
2. A fehérjebevitel napi 80-120 g.
3. Tartósítószereket és színezékeket tartalmazó élelmiszerek visszautasítása.
4. Alkoholos és szénsavas italok, erős tea és kávé kizárása.
5. Az orvosok az 5. számú diéta élethosszig tartó betartását és napi 1,5-2 liter tiszta víz ivási rendjét javasolják.

Diéta "5. táblázat"

Milyen gyógyszereket írnak fel:

1. Citosztatikumok (Hexalen).
2. Kortikoszteroidok (prednizon).
3. Biszfoszfonátok (alendronát).
4. Hepatoprotektorok (Essentiale, Phosphogliv, Gepabene).
5. Choleretic (Allohol).

Kiválaszthatók a kollagénszintézist elnyomó szerek - Cuprenil, D-penicillamin. Az Ursosan, a Rifampicin és a Phenobarbital alkalmas a viszketés enyhítésére. Az egyetlen módszer, amellyel a betegség gyógyítható, a donor szervátültetés.

Szakértői vélemény:„A májátültetés csak a kompenzált szakaszban hatásos. Dekompenzáció esetén ilyen műveleteket nem hajtanak végre, mert értelmetlenek."

Másodlagos cirrhosis

A másodlagos biliaris cirrózist, ellentétben az elsődlegesvel, jobban tanulmányozzák és megértik. Az epe krónikus stagnálásával alakul ki a májon belül és azon kívül. Mi vezet másodlagos biliaris cirrhosishoz:

1. Veleszületett rendellenességek az epeutak fejlődésében.
2. Cholecystolithiasis.
3. Cholestasis.
4. Ciszták és egyéb jóindulatú daganatok.
5. Rákos daganatok a hasnyálmirigyben.
6. Az epeutak összenyomása megnagyobbodott nyirokcsomók által (limfocita leukémia, limfogranulomatózis).
7. Gennyes vagy elsődleges cholangitis.
8. Az epeutak szűkülése műtét után.
9. Cholelithiasis.

Ezek a patológiák az epe elhúzódó stagnálásához és az epevezetékekben megnövekedett nyomáshoz vezetnek, aminek következtében megduzzadnak. Krónikus lefolyás A betegséget a csatornák falának kimerülése váltja ki, és az epe behatol a máj parenchymájába. Savas és agresszív folyadék hatására a májsejtek begyulladnak, és megkezdődik a nekrózis folyamata.

Az érintett hepatocitákat fokozatosan rostos szövet váltja fel. Ennek a folyamatnak a sebessége változó - átlagosan 6 hónap és 5 év között. A folyamat felgyorsul, ha csatlakozol bakteriális fertőzés vagy szövődmények alakulnak ki. A betegség tartós májelégtelenséghez vezet, amely ellen kialakul a végső szakasz - májkóma.

Megnyilvánulások

Az elsődleges és másodlagos biliaris cirrhosis tünetei sok közös vonást mutatnak. De a másodlagos májkárosodás mindkét nemnél azonos gyakorisággal fordul elő, míg az elsődleges forma gyakoribb a nőknél.

A betegség progressziójának klinikai tünetei:

Az utolsó szakaszokban a következő jelek jelennek meg:

• portális hipertónia;
• ascites;
• a nyelőcső és a belek varikózisai.

Diagnózis és terápia

A másodlagos biliaris cirrhosis diagnózisa az anamnézis, a beteg panaszainak összegyűjtéséből és a beteg kivizsgálásából áll. Ezután a következő vizsgálatokat írják elő:

1. Vér- és vizeletvizsgálatok.
2. A máj ultrahangja.
3. MRI és CT.

A betegséget a következők növekedése jellemzi:

• vércukor;
• alkalikus foszfatáz;
• koleszterin;
• bilirubin; ALT.

A legtöbb betegnél eozinofíliát, vérszegénységet és megnövekedett ESR-t diagnosztizálnak. Ügyeljen arra, hogy értékelje a réz mennyiségét a vizeletben - a magas tartalom a folyamat súlyosságát jelzi. A cholelithiasis, epehólyag-gyulladás, cholangitis és hasnyálmirigy-elváltozások azonosításához a diagnózis kötelező. De a legpontosabb diagnózis a biopsziás minta vételével és az anyag szövettani vizsgálatával történik.

A betegség progressziója késleltethető, ha az epepangás okait megszüntetjük. Ezért nagyon gyakran folyamodnak műtéti beavatkozás kőeltávolításhoz vagy csatorna stenteléshez. A májátültetés nem mindig működik pozitív eredmény, a betegek ¼-énél a betegség kiújul.

Ha a műtét nem lehetséges, a betegeknek hepatoprotektorokat, vitaminokat, antioxidánsokat, antihisztaminokat és antibiotikumokat írnak fel, hogy megakadályozzák a bakteriális fertőzés kialakulását.

Jevgenyij ezt írja: „Az epehólyag eltávolítása után folyamatosan fájt a gyomrom, és rosszul éreztem magam. De az orvos megnyugtatott, hogy ez csak „postcholecystomicus szindróma”, be kell tartani a diétát, és minden elmúlik.

Néhány hónappal később elmentem egy másik orvoshoz, ahol az epeutak szűkületét fedezték fel hegesedés és súlyos gyulladás miatt. Az orvos azt mondta, hogy ha korábban jöttem volna, meg lehetett volna állítani a folyamatot, de most egy precirrózisos állapotom van, ami rohamosan fejlődik.

A betegség kialakulása gyermekeknél

A gyermekkori cirrhosis nem ritka, de az epeúti formát gyermekkorban gyakorlatilag nem találják meg. Az elsődleges biliaris cirrhosis általában középkorú betegeknél alakul ki, de a betegség másodlagos formája is előfordulhat a gyermekek epeutak rendellenes fejlődése miatt.

A gyermekkori biliáris cirrhosis fő okai a cisztás fibrózis és az epeúti artresia. A felnőtt betegekhez hasonlóan a betegség az epe károsodott kiáramlása miatt alakul ki, majd cholestasis alakul ki, és cholangitishez vezet, ami májcirrózishoz vezet.

A gyermekkori biliáris cirrhosis kezelése tapasztalt szakemberek beavatkozását és állandó étrendet igényel. Ha a betegség kedvezőtlenül alakul, májátültetést végeznek.

Prognózis és szövődmények

Az elsődleges biliaris cirrhosis elsősorban azért veszélyes, mert lehetetlen megállapítani a betegség okát, ezért nincsenek specifikus kezelési módszerek. Az orvosok javasolják az összes olyan tényező kiküszöbölését, amelyek befolyásolhatják az autoimmun folyamatokat:

1. Kerülje a fizikai és idegi stresszt.
2. Kerülje a stresszes helyzeteket.
3. A fertőzési gócok kezelése.
4. Normalizálja a hormonszintet.

Az elsődleges és másodlagos biliaris cirrhosisnak gyakori szövődményei vannak:

Az elsődleges biliáris cirrózist gyakran komplikálják az egyidejű autoimmun betegségek: szisztémás lupus, scleroderma, rheumatoid arthritis és mások.

A bőr nagyon gyakran elsődleges formában szenved, a sárgaság és a hiperpigmentáció mellett gyakran figyelhető meg a vitiligo - a bőr fehér, nem pigmentált területeinek megjelenése.

A várható élettartam számos tényezőtől függ, de a statisztikák alapján általános mutatók határozhatók meg:

1. Az elsődleges forma legfeljebb 100 µmol/l bilirubinszinttel - körülbelül 4 életév, 102 µmol/l felett - legfeljebb 2 év.
2. Az elsődleges cirrhosis korai stádiumban észlelt és komplikációmentes - körülbelül 20 év.
3. Másodlagos biliáris cirrhosis kifejezett tünetekkel - 7-8 év.
4. A másodlagos cirrhosis tünetmentes lefolyása 15-20 évre növeli a várható élettartamot.
5. Súlyos cirrhosis komplikációkkal - legfeljebb 3 év.

Az átlagos arányok azt mutatják, hogy a cirrhosis primer és másodlagos formái a tünetek megjelenését követő 8 éven belül végzetesek. De rendkívül nehéz pontosan megjósolni a várható élettartamot, különösen a betegség autoimmun kialakulásával.

Anna, 29 éves, ezt írja:„A diagnózist 3 éve állították fel, sok vizsgálaton kellett átesni. De az orvos megnyugtatott, hogy a betegséget korai stádiumban észlelték, és időben történő kezeléssel a betegség megállítható.”

A biliaris cirrhosis nemcsak a legritkább, hanem a legveszélyesebb is az összes betegségtípus közül. Különösen nehéz megjósolni a fejlődést elsődleges cirrhosis, valamint válassza ki a kezelést vagy tegyen megelőző intézkedéseket. Az epeúti májbetegségben szenvedő betegeknél fontos, hogy ne add fel, és tartsák be a kezelőorvos tanácsait és előírásait – megfelelő megközelítéssel több évtizeddel meghosszabbíthatja a várható élettartamot.

Az elsődleges biliaris cirrhosis (PBC) egy ismeretlen etiológiájú betegség, amelyben az intrahepatikus epeutak fokozatosan elpusztulnak. A betegséget először Addison és Gall írta le 1851-ben. [én], majd -Hano. A magas szérum koleszterinszint és a bőrön lévő xantómák miatt a betegséget xanthomatous biliaris cirrhosisnak nevezték. Az „elsődleges biliáris cirrhosis” kifejezést Ahrens és munkatársai javasolták. . Ez a kifejezés nem teljesen pontos, mivel a betegség korai szakaszában a regenerációs csomópontok nem észlelhetők, és még nincs cirrhosis. A „krónikus, nem gennyes destruktív cholangitis” elnevezés helyesebb lenne, de nem váltotta fel az általánosan elfogadott „primer biliaris cirrhosis” kifejezést.

Etiológia

A betegséget súlyos immunrendszeri zavarok kísérik, amelyekről kiderült, hogy az epeutak pusztulásával járnak. Úgy tűnik, hogy az epeutak hámja citotoxikus T-limfocitákkal és T4-limfocitákkal beszivárgott, amelyet a HLA II. osztály korlátoz. Ennek eredményeként a citotoxikus T-limfociták károsítják az epeutak hámját. Az aktivált T-limfociták által termelt citokinek hozzájárulnak a májsejtek károsodásához, a szupresszor T-limfociták száma és aktivitása csökken (14-1. ábra)[b]. Az immunrendszer szerepét a csatornák elpusztításában a HLA I. osztályú antigének fokozott termelése és expressziója bizonyítja. de novo osztályú HLA[b] antigének.

A PBC az immunregulációs zavar egyik példája, amelyben a nagyszámú hisztokompatibilitási antigént hordozó szövetekkel szembeni tolerancia elveszik. Nem ismert, hogy ezek a rendellenességek hogyan és miért fordulnak elő az epevezetékekben, és milyen természetűek ezek az „autoantigének”. Az immunpatológiai reakciót kiváltó tényezők lehetnek vírusos, bakteriális vagy más neoantigének, vagy esetleg egyszerűen az immunreguláció megsértése.

A PBC sok tekintetben hasonlít a graft-versus-host betegségre, például csontvelő-transzplantáció után, amikor az immunrendszer érzékennyé válik az idegen HLA fehérjékkel szemben, ezekben a betegségekben hasonló szerkezeti változások alakulnak ki az epevezetékekben. Más csatornák, amelyeknek hámja nagy mennyiségű HLA II. osztályú antigént tartalmaz, érintett, például a könnymirigyek és a hasnyálmirigy csatornái. A betegség száraz szindrómaként jelentkezhet.

Rizs. 14-1. PBC: HLA II. osztályú antigének és más ismeretlen antigének vannak jelen az epeutakban. A T-szuppresszorok elnyomása az epeúti antigénekkel szembeni tolerancia csökkenéséhez vezetett.

Az epithelioid sejt granulomák késleltetett típusú túlérzékenységi reakciót jeleznek. Korai stádiumban észlelik az élénk klinikai megnyilvánulások hátterében, és esetleg kedvezőbb prognózist jeleznek.

A réz visszamarad a májban, de nem hepatotoxikus formában.

Mitokondrium elleni antigének és antitestek

Antimitokondriális antitestek (AMA) kimutathatók a PBC-ben szenvedő betegek közel 100%-ának vérében. Nem szerv- vagy fajspecifikusak. Azok az antigének, amelyek ellen ezek az antitestek irányulnak, a mitokondriumok belső membránján helyezkednek el (14-2. ábra). Az M2 antigén komponens specifikus a PBC-ben szenvedő betegek szérumára. Négy antigénikus M2 polipeptidet azonosítottak, amelyek mindegyike a mitokondriális enzimek piruvát-dehidrogenáz (PDH) komplexének része (14-2. ábra) El -2-oxosav dehidrogenáz komplex 50 kDa molekulatömeggel, E2 - dihidrolipoamidaciltranszferáz 74 kDa molekulatömegű komplex, 50 kDa molekulatömegű E3 -2- oxoglutarát komplex. A PDH magában foglalja az X fehérjét (52 kDa), amely keresztreakcióba lép az E2-vel. Az E2 és az M2 komplex komponensei enzim-linked immunosorbent assay (ELISA) segítségével mutathatók ki. Ez a vizsgálat lehetővé teszi a PBC diagnosztizálását az esetek 88% -ában. Specifikussága 96%. Az M2 elleni antitestek hiányában a szérumban a PBC diagnózisa nem valószínű. Egy adott érzékeny ELISA-vizsgálat nem mindig lehetséges; ilyen esetekben a szérumot általában mitokondrium elleni antitestekre vizsgálják, indirekt immunfluoreszcenciával, szubsztrátként patkányvesét használva. Ez egy összetett technika, amely hamis negatív eredményeket adhat olyan laboratóriumokban, amelyek nem rendelkeznek elegendő tapasztalattal.

Vannak más mitokondriális antigének és antitestek is. Az anti-M9 antitesteket a PBC korai stádiumában mutatják ki, de kimutathatók a betegek egészséges hozzátartozóiban és a PBC-ben szenvedő betegek szérumával dolgozó laboratóriumi technikusoknál is. Anti-M9 antitestek az egészséges emberek 10-15%-ában vannak jelen. Ha M2 jelen van, M4 és M8 is kimutatható; talán jelenlétük a betegség progresszívebb lefolyását jelzi [IZ]. Az M3 a gyógyszerekre adott reakciókhoz, az Mb az iproniazid használatához, az M5 pedig a szisztémás kötőszöveti betegségekhez kapcsolódik.

Rizs. 14-2. AMA és mitokondriális antigének.

A 200 kDa molekulatömegű polipeptid elleni antinukleáris antitestek (AHA) a PBC-ben szenvedő betegek 29%-ában perinukleáris lumineszcenciát okoznak. Kapcsolatuk az AMA-val a PBC-ben nem világos.

Etiológiai szerep

A mitokondriális antigének és az AMA jelentős szerepet játszanak a PBC patogenezisében. Úgy tűnik, a fő autoantigén a mitokondriumokhoz kapcsolódik. Kimutatták, hogy a PBC korai szakaszában a PDH komplex E2 komponense az epeutak hámján expresszálódik.

A T-sejtes válaszok fontos szerepet játszanak. PBC-ben szenvedő betegek vérében és májában E2/X-specifikus T-limfocitákat mutattak ki. Lehetséges, hogy részvételükkel az epeutak epitéliumának károsodása következik be.

Epidemiológia és genetika

A betegség az egész világon előfordul. Az előfordulási gyakoriság országonként és ugyanazon ország különböző területei között jelentősen eltér. Az incidencia növekedése az orvosok fokozott tudatosságával, a jobb diagnosztikával, különösen a szérum AMA-vizsgálati képességével, valamint a betegség korai szakaszában, minimális tünetekkel járó betegek azonosításával jár. A betegség családi eredetű lehet; A PBC-t nővéreknél, ikreknél, anyáknál és lányoknál, Londonban pedig 5,5%-ban írták le

A PBC-ben szenvedő betegek 90%-a nő. A betegség nők körében előforduló gyakoriságának oka nem ismert. A betegek életkora általában 40-60 év, de 20 és 80 év közötti is lehet.A férfiaknál, akik a betegek 10%-át teszik ki, a PBC hasonló lefolyású.

asztal 14-1. A PBC diagnózisa a betegség kezdetén

Tünetek

Középkorú nő viszketéssel, amelyet lassan progresszív sárgaság kísér

Megnagyobbodott máj

A szérum bilirubin szintje körülbelül kétszerese a normálisnak; az alkalikus foszfatáz szintje 4-szer, az AST pedig 2-szer haladja meg a normát; az albumin szint normális

AMA titer a szérumban 1:40

Megfelelő változások a májbiopsziában

Endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia (ha a diagnózis kétséges): változatlan intrahepatikus epeutak

Tünetmentes

Rutin laboratóriumi vizsgálatok Emelkedett szérum ALP szint Szérum AMA jelenléte

Egyéb betegségek, különösen szisztémás kötőszöveti betegségek vagy pajzsmirigy betegségek szűrése Hepatomegalia

A betegség hirtelen kezdődik, leggyakrabban viszketéssel, nem kíséri sárgaság. Kezdetben a betegek általában bőrgyógyászhoz fordulnak. A sárgaság hiányozhat, de a legtöbb esetben a viszketés megjelenésétől számított 6 hónapon belül 2 éven belül alakul ki. Az esetek mintegy negyedében a sárgaság és a viszketés egyszerre jelentkezik. A sárgaság kialakulása a viszketés megjelenése előtt rendkívül ritka; a viszketés nélküli sárgaság jelenléte a betegség egyetlen szakaszára sem jellemző. A viszketés a terhesség alatt jelentkezhet, és az utolsó trimeszter cholestaticus sárgaságának tekinthető. A betegeket gyakran zavarja az állandó fájdalom a has jobb felső negyedében (17%), idővel ezek megszűnhetnek A diagnózis tisztázásához a felső gyomor-bél traktus endoszkópos vizsgálata szükséges. Gyakran megfigyelhető a fokozott fáradtság.

A vizsgálat során a PBC-ben szenvedő beteg szinte mindig jól táplált nő, néha bőrhiperpigmentációval. A sárgaság enyhe vagy hiányzik. A máj általában megnagyobbodott és megkeményedett, a lép tapintható.

"Tünetmentes" beteg

Az automatizált biokémiai vizsgálatok széles körben elterjedt alkalmazása a tünetmentes esetek fokozottabb kimutatásához vezetett, általában a szérum emelkedett ALP-szintje miatt. Az 1:40 vagy magasabb AMA titerű egyéneknél végzett májbiopszia szinte mindig olyan változásokat tár fel, amelyek általában megfelelnek a PBC képének, még akkor is, ha semmi sem zavarja a beteget, és a szérum ALP szintje normális.

A PBC diagnosztizálható azoknál a betegeknél, akiknél a vele összefüggésbe hozható betegségek, például szisztémás kötőszöveti betegségek vagy pajzsmirigybetegségek, valamint erős családi anamnézisben vizsgálják.

A klinikai vizsgálat során előfordulhat, hogy nincsenek a betegség jelei. Az AMA-kat mindig észleli. A szérum ALP és bilirubin szintje normális vagy enyhén emelkedett lehet. A koleszterin és a transzamináz szintje változatlan maradhat.

A tünetmentes betegek várható élettartama általában 10 év (14-3. ábra) A betegség klinikai megnyilvánulásai és a sárgaság esetén a várható élettartam körülbelül 7 év.

Rizs. 14-3.A betegség lefolyása 20 preklinikai stádiumban diagnosztizált PBC-s betegben. Megjegyzendő, hogy egy betegnél a betegség 10 évig tünetmentes volt.Szájszárazság és szemszárazság a betegek közel 75%-ánál észlelhető; egyes esetekben az ízületi gyulladással kombinálva ezek a megnyilvánulások teljes Sjögren-szindrómát alkotnak.

Egyéb kapcsolódó bőrelváltozások közé tartozik az immunkomplex capillaritis és a lichen planus.Autoimmun pajzsmirigygyulladás az esetek körülbelül 20%-ában fordul elő. Leírták a diffúz toxikus golyva kialakulását.

Előfordulhat a jejunális csillók cöliákiára emlékeztető sorvadása. Egy másik ritka társbetegség lehet a colitis ulcerosa.

Kimutatták az autoimmun thrombocytopenia kialakulásának lehetőségét és az inzulinreceptorok elleni autoantitestek megjelenését a PBC-ben.

A veseszövődmények közé tartozik az IgM-hez kapcsolódó membrános glomerulonephritis.

A distalis vesetubulusok rézlerakódása következtében vesetubuláris acidózis alakulhat ki A vesetubulusok károsodásának egyéb megnyilvánulása lehet hypouricemia és hyperuricosuria Az esetek 35%-ában bakteriuria alakul ki, amely tünetmentes is lehet.

Leírták a PBC és a szelektív IgA-hiány kombinációját, ami azt mutatja, hogy az IgA-függő immunmechanizmusok nem vesznek részt a betegség patogenezisében.

A mellrák kialakulásának kockázata a PBC-ben szenvedő betegeknél 4,4-szer nagyobb, mint az általános populációban.

A PBC és a transzverzális myelitis kombinációját azonosították, amely angiitis és nekrotizáló myelopathia következtében alakul ki, gyakran találkoznak az ujjak dobverő formájú elváltozásaival, és hipertrófiás osteoarthropathia alakulhat ki (lásd 13-18. ábra).

Az epe kiáramlásának csökkenése, esetleg a hasnyálmirigy-csatorna immunkárosodása következtében hasnyálmirigy-elégtelenség alakul ki.

Az ERCP során az esetek 39%-ában figyeltek meg epevezeték köveket, általában pigmentált típusúak. Néha klinikai megnyilvánulásokkal járnak, de ritkán mozognak a közös epevezetékbe.

Úgy tűnik, hogy a tüdőben a gázcsere zavara a röntgenvizsgálat során észlelt csomókkal és intersticiális fibrózissal jár. A tüdőbiopszia a tüdő intersticiális szövetének károsodását tárja fel. Ezenkívül leírták óriássejtes granulomák kialakulását a tüdő interstitiumában. Az ilyen betegeknél gyakran alakul ki Sjögren-szindróma Ro-antitestek képződésével.

A CREST-szindrómát intersticiális pneumonitis és a tüdőerek károsodása kíséri.

A számítógépes tomográfia a betegek 81%-ánál megnagyobbodott (nyirok) csomókat mutat ki a gyomor- és májszalagban és a hepatisban. A pericardialis és a mesenterialis csomópontok növekedése is megfigyelhető.

Biokémiai mutatók

A betegség kezdetén a szérum bilirubinszint ritkán nagyon magas, általában a betegség klinikai megnyilvánulásainak hátterében nem haladja meg a 35 µmol/l-t (2 mg%). Az ALP és a GGTP szintje emelkedett. A szérum összkoleszterin szintje nő, de ez a növekedés nem tartós. A szérum albumin szintje általában normális a betegség kezdetén, és a teljes szérumglobulin szint enyhén emelkedett. Megnövekedett IgM szint. Ez a jel nem elég megbízható, de ennek ellenére van bizonyos diagnosztikai értéke.

Máj biopszia

A septális vagy interlobuláris epeutak károsodása a PBC-re jellemző diagnosztikai jel. A tűs májbiopszia során ezek az epeutak gyakran nem láthatók, de általában jól láthatóak a nyíltan vett májszövetben (14-4. ábra), a műtéti beavatkozások gyakoriságának csökkenésével egyre ritkábban végeznek ilyen biopsziát. A punkciós biopsziából nyert anyagot tapasztalt patológusnak kell megvizsgálnia.

A betegség a kis epeutak hámjának károsodásával kezdődik. Egy hisztometrikus vizsgálat azt mutatja, hogy a 70-80 µm-nél kisebb átmérőjű epeutak, különösen a korai stádiumban, elpusztulnak, a hámsejtek ödémásak, eozinofilebbek és szabálytalan alakúak. Az epeutak lumenje egyenetlen, az alaphártya sérült. Néha az epeutak megrepednek. A sérült csatorna körül sejtinfiltrációt észlelnek limfociták, plazmasejtek, eozinofilek és hisztiociták formájában. Gyakran granulómák alakulnak ki, általában az 1. zónában (lásd 14-4. ábra).

Az epeutak megsemmisülnek. Helyük mentén limfoid sejtek felhalmozódása figyelhető meg, és az epecsatornák szaporodni kezdenek (14-5. ábra) A portális zónákban a májartéria ágai láthatók, de a kísérő epeutak nélkül. A fibrózis túlnyúlik a portális zónákon, és lépcsőzetes nekrózis látható. A hisztokémiai vizsgálati módszerek jelentős mennyiségű réz és rézrokon fehérje lerakódását mutatják ki. A rostos válaszfalak fokozatosan tönkreteszik a máj szerkezetét, és regenerációs csomópontok képződnek (14-6. és 14-7. ábra), amelyek gyakran egyenetlenül oszlanak el, így a biopsziás minta egyes részein cirrhosis látható, más részein nem. Egyes területeken a lebenyes szerkezet nem sérült. A korai szakaszban a kolesztázis az 1. zónára korlátozódik (portál).

Rizs. 14-4. A portálzóna kialakult granulomát tartalmaz. A mellette lévő epevezeték sérült. Lásd még a színes illusztrációt a oldalon. 773.

Rizs. 14-5. stádiumú elváltozás jelentős limfoid sejtek felhalmozódásával. Megkezdődik az epeutak proliferációja. Hematoxilin és eozin festés, x10. Lásd még a színes illusztrációt a oldalon. 773.

Az alkoholos betegségekben megfigyelthez hasonló hialinlerakódás az esetek 25%-ában a májsejtekben található.

A szövettani képtől függően 4 szakasz különböztethető meg: énszínpad - az epeutak kifejezett károsodása; IIszínpad - az epecsatornák elszaporodása; IIIszínpad - hegesedés (sövény- és hídfibrózis);

IVszínpad-cirrózis. Az ilyen osztódás jelentősége a szakaszban kicsi, mivel a májban bekövetkező változások fokális jellegűek, és a máj különböző részein eltérő sebességgel fordulnak elő. Nincsenek egyértelmű különbségek a szakaszok között. Különösen nehéz különbséget tenni a II. és a III. A betegség lefolyását jelentős változékonyság jellemzi, tünetek hiányában előrehaladott III. stádiumnak megfelelő kép figyelhető meg. Ezenkívül több biopsziával kimutatták, hogy ugyanaz a stádium sok évig fennmaradhat.

Rizs. 14-6. Hegesedés, limfoid sejtek felhalmozódása a septumokban. Az epeutak nem láthatók. Megkezdődik a hiperplasztikus regenerációs csomópontok kialakulása. Hematoxilin és eozin festés, x48. Ezeknek a betegségeknek a megnyilvánulásai hasonlóak, és lehetetlen megkülönböztetni őket.

A differenciáldiagnózis a PBC késői stádiumában és az autoimmun krónikus aktív hepatitisben is nehéz lehet. A biokémiai rendellenességek eltérő természete lehetővé teszi a helyes diagnózis felállítását. A májbiopszia a lebenyek megőrzését, az 1. zóna enyhe nekrózisát és a periseptalis cholestasist jelzi a PBC javára.

Perzisztens cholestasis alakul ki krónikus vírusos hepatitis C-vel; ugyanakkor biokémiai úton kimutatják a citolízis jeleit, és szerológiailag kimutatják a hepatitis C vírus markereit.

Immun cholangiopathiában a máj klinikai, biokémiai és szövettani változásai a PBC-hez hasonlítanak [9]. Ebben az esetben az AMA-k nem észlelhetők, és az AHA-titer mindig magas.

Primer szklerotizáló cholangitisben (PSC) az AMA-k hiányoznak, vagy titerük alacsony; a kolangiográfia az epeutak tipikus károsodását mutatja.

asztal 14-2. A PBC differenciáldiagnózisa

asztal 14-3. A sarcoidosis és a PBC kolesztatikus változatának összehasonlítása

Felnőtteknél az idiopátiás ductopeniában az interlobuláris epeutak hiányoznak. Etiológiája ismeretlen, de egyes esetekben a PSC előfordulhat kis csatornák károsodásával.

A gyógyszerszedés anamnesztikus jelei és a gyorsan előrehaladó sárgaság akut kialakulása, amely a gyógyszeres kezelés megkezdése után 4-6 héttel jelentkezik, alátámasztja a gyógyszerekre adott kolesztatikus reakciót.

Előrejelzés

A PBC lefolyása tünetek hiányában előre nem látható, ami jelentős nehézségeket okoz a betegség diagnosztizálásában a betegben és családtagjaiban. Egyes esetekben a tünetek egyáltalán nem alakulnak ki, máshol progresszív állapotromlás (14-8. ábra) Jelenleg a végstádiumú PBC-ben szenvedő betegek megmenthetők májátültetéssel.

A tünetmentes PBC-ben a várható élettartam nem csökken a lakosság átlagához képest. A szakirodalomban leírt tünetek kialakulásának időpontja nagyon eltérő, amit valószínűleg a vizsgált betegcsoportok sajátosságai és a kutatási módszerek határoznak meg (14-4. táblázat), A betegség időtartama a diagnózis időzítésétől függ. Az olyan speciális központok, mint a Mayo Clinic vagy a Royal Free Hospital, jellemzően előrehaladottabb betegségben szenvedő betegeket látnak el, és ezért nagyobb valószínűséggel alakulnak ki klinikai tünetek, mint az olyan regionális központokban, mint Oslo vagy Newcastle. A tünetmentes PBC-ben szenvedő betegek klinikai megnyilvánulásai általában 2-7 éven belül alakulnak ki.

Rizs. 14-8. A PBC lefolyása: az epeutak akut sérülésétől a biliaris cirrhosis végstádiumáig eltelt idő nem ismert.

Klinikai megnyilvánulások esetén különösen fontos a prognózis, amely lehetővé teszi a májátültetés elvégzésének optimális időpontjának meghatározását. Ha a szérum bilirubinszintje folyamatosan meghaladja a 100 µmol/l-t (6 mg%), akkor a beteg várható élettartama nem haladja meg a 2 évet (14-9. ábra), ráadásul klinikai megnyilvánulások esetén a túlélési arány csökken. , idős betegeknél, hepatosplenomegaliában, ascitesben és szintben A szérum albumin szintje 435 µmol/l (3g%) alatt van A prognózis rosszabb, ha a szövettani vizsgálat gradációs nekrózist, cholestasist, áthidaló fibrózist és cirrhosisot mutat.

A visszér a betegek 31%-ánál alakul ki átlagosan 5,6 év után, és 48%-uk ezt követően vérzik. Magas szérumbilirubinszint és jelentős szövettani elváltozások esetén nagyobb a varikózis valószínűsége. A nyelőcső varikózisának észlelésekor az egy éven belüli túlélési arány 83%, 3 éven belül pedig 59%.Az első vérzés után az egy éven belüli túlélés 65%, 3 éven belül pedig 46%.

asztal 14-4. A PBC prognózisa tünetmentes esetekben

Rizs. 14-9. A májelégtelenség lefolyása PBC-ben. A nomogramot a diagnózis felállításától a beteg haláláig ismételt meghatározások során az átlagos bilirubin értékek alapján dolgozták ki. Segítségével megjósolható a túlélés a szérum egy adott bilirubinszintjének megfelelően.

* 17 µmol/l = 1 mg%.

Az autoimmun betegségek, mint például a pajzsmirigy-gyulladás, a sicca szindróma vagy a Raynaud-kór jelenléte szintén hozzájárul a túlélés csökkenéséhez.

A prediktív modelleket Cox-regressziós elemzés alapján fejlesztettük ki. A Mayo Clinic modell figyelembe veszi az életkort, a szérum bilirubin és albumin szintjét, a protrombin időt és az ödéma jelenlétét (14-5. táblázat).

asztal 14-5. Mayo Clinic túlélési előrejelző modell

Szérum szint:

bilirubin

albumin

Protrombin idő

Ez a modell pontosan megjósolja a túlélést, és különösen hasznos, mert nem támaszkodik májbiopsziára. A skót szerzők munkája során figyelembe vették a májbiopszia eredményeit, egy másik európai modellben az életkort, a szérum bilirubin és albumin szintet, a cirrhosis és a cholestasis jelenlétét vették figyelembe; eredményei összhangban voltak a Mayo Clinic modellel.

Egyetlen modell sem tudja pontosan megbecsülni az egyes betegek túlélését. Ezek a modellek nem vesznek figyelembe számos, a betegség dinamikáját tükröző tényezőt. Nem tudják előre jelezni az életveszélyes hirtelen szövődményeket, például a varikózisból származó vérzést.

A terminális stádium körülbelül 1 évig tart, és a sárgaság gyors romlása, valamint a xantómák és a viszketés eltűnése jellemzi. A szérum albumin és az összkoleszterin szintje csökken. Ödéma és ascites alakul ki. A terminális stádiumban hepatikus encephalopathia epizódjai vannak nehezen kontrollálható vérzéssel, általában a nyelőcső visszérből. A halál oka lehet egyidejű fertőzés, esetenként Gram-negatív baktériumok által okozott szepszis is.

Kezelés

Tüneti kezelés minden kolesztázisban szenvedő betegnél elvégzik, és célja a viszketés és a steatorrhoea csökkentése (lásd a 13. fejezetet).

A D-vitamin és a kalcium elvesztése az epe bélbe való elégtelen áramlása miatt osteomalacia kialakulásához vezet, amelynek eltávolítására D-vitamint és kalciumot is felírnak. A csontritkulás sokkal gyakoribb és sokkal nagyobb klinikai jelentőségű, nehezen kezelhető, de ennek ellenére kalcium beadást, insolációt és a fizikai aktivitás fokozását igényli. Hormonpótló terápiás tanfolyamok végezhetők, bár ez növeli a mellrák kialakulásának kockázatát. A kalcitonin kezelés hatástalan volt.

Immunszuppresszánsok. Hatékonyságuk alacsony, sokkal alacsonyabb, mint az autoimmun krónikus aktív hepatitisben, amelyben a kortikoszteroidok alkalmazása jelentős javuláshoz vezet. Az azatioprin, penicillamin és chlorambucil hatástalannak bizonyult. A kortikoszteroidok alkalmazása csökkentheti a klinikai megnyilvánulásokat és javíthatja a biokémiai paramétereket, de fokozott csontreszorpcióval jár, ezért alkalmazásuk nem kívánatos.

Kisebb tanulmányok kimutatták ciklosporin A enyhíti a tüneteket és javítja a biokémiai paramétereket [114]. A májbiopsziás adatok a betegség lassabb progresszióját jelzik. Ennek a gyógyszernek a használatát korlátozza nefrotoxicitása és hipertóniás hatásai; A hosszú távú használat nem biztonságos.

Metotrexát heti egyszeri 15 mg-os orális adagban szintén csökkenti a tünetek súlyosságát, valamint csökkenti az alkalikus foszfatáz és bilirubin szintjét a szérumban.A májbiopszia a gyulladás csökkenését tárja fel. A Mayo prognosztikai indexe nem változik. A mellékhatások közül a vér leukocita- és vérlemezke-tartalmának csökkenését mutatták ki, ami reverzibilis myelotoxicitásra utal. Az esetek 12-15%-ában interstitialis pneumonitis alakul ki, amely a kezelés abbahagyása és a kortikoszteroidok beadása után megfordul.A metotrexát a túlélésre csekély hatással van. A gyógyszer hatása a PBC lefolyására nagyon változatos. Általában a gyógyszert nem szabad erre a betegségre felírni; csak folyamatban lévő klinikai vizsgálatok során alkalmazzák.

Kolchicin gátolja a kollagén szintézist és fokozza annak pusztulását. PBC-ben szenvedő betegeknél a gyógyszer javítja a máj szintetikus funkcióját, de nem befolyásolja a túlélést. A kolhicin egy olcsó gyógyszer, és szinte nincs mellékhatása, de a PBC-ben való hatékonyságát minimálisnak kell tekinteni.

Ursodeoxikólsav - hidrofil epesav, nem mérgező a májra, csökkenti az endogén epesavak lehetséges hepatotoxicitását. Drága, összesen 13-15 mg/1 testtömeg-kilogramm dózisban használják naponta kétszer: ebéd és vacsora után. Egy franciaországi placebo-vizsgálat kimutatta, hogy az ursodeoxycholsav lassította a betegség progresszióját, növelte a túlélést és csökkentette a májátültetés szükségességét. A szérum bilirubin szintje csökken. Magas kezdeti bilirubinszint és májzsugor jelenlétében a kezelési eredmények rosszabbak voltak Egy Kanadában végzett vizsgálat kevésbé biztató eredményeket mutatott: a szérum bilirubin szintje csökkent, a biokémiai paraméterek javultak, de a klinikai megnyilvánulások, a máj szövettani képe, a máj túlélése vagy időtartama A Mayo Clinic placebo-vizsgálatában urzodezoxikólsavat kapó betegeken csak kismértékben nőtt a szérum bilirubinszintjének megduplázódásához szükséges idő. A máj szövettani képe nem változott. A betegség korábbi szakaszaiban az eredmények jobbak voltak.Az ezzel a problémával foglalkozó összes tanulmány eredményének metaanalízise a májtranszplantáció előtti várható élettartam és a kezelés időtartamának jelentős, de kismértékű növekedését mutatta ki Ursodeoxycholic acid a PBC kezelésében nem tekinthető csodaszernek. Mindazonáltal minden betegnek fel kell írni, kivéve a májátültetésen átesett, végstádiumú betegeket. Nehéz eldönteni, hogy a korai, tünetmentes stádiumban lévő betegeket kezeljék-e ursodeoxikólsavval; A döntést egyénileg hozzák meg, figyelembe véve a kezelés költségeit.

Az alacsonyabb dózisú gyógyszerekkel végzett kombinált kezelések hatékonyabbak lehetnek, például a kolhicin és az ursodeoxikólsav vagy az urzodezoxikólsav és a metotrexát kombinálása.

KÖVETKEZTETÉS

Jelenleg nincs kellően hatékony specifikus terápia a PBC-re. A betegség korai szakaszában az ursodeoxikólsav beadása némi javulást hoz.

Az elvégzett vizsgálatoknak sok hiányossága volt, rövid életűek voltak, és kevés beteget vontak be. Egy ilyen hosszú és változó lefolyású betegségnél nehéz bármilyen beavatkozás statisztikailag megbízható hosszú távú hatásait azonosítani. Minden vizsgálatban fel kell tüntetni a betegek számát az egyes csoportokban. A betegség korai, tünetmentes szakaszában a jól érzik magukat a betegek egyáltalán nem igényelnek kezelést. Kedvezőtlen prognózis és előrehaladott betegség esetén a kezelés hatása sem valószínű. A vizsgálatokba a betegség köztes stádiumában lévő csoportokat kell bevonni. Bármely kezelés hatékonyságának értékelésekor nagy, kontrollált klinikai vizsgálatok eredményeire kell támaszkodni.

Vérzés a nyelőcső visszértágulatai már a korai stádiumban, még a valódi göbös cirrhosis kialakulása előtt is kialakulhatnak. Ezért nem meglepő, hogy az ilyen betegeknél a portacaval shunting pozitív hatást fejt ki, ritkán alakul ki hepatikus encephalopathia. Az alacsony kockázatú csoportba tartozó betegek kezelésének eredményei különösen kedvezőek. Egyes esetekben hatékony a transzjuguláris intrahepatikus portosisztémás sönt stentekkel.

epekövek, Ha nem okoznak súlyos fájdalmat, vagy nem a közös epevezetékben helyezkednek el, nem szabad eltávolítani őket. A kolecisztektómia indikációi nagyon ritkán fordulnak elő, és a betegek rosszul tolerálják.

Májátültetés

A májátültetés a beteg aktivitásának jelentős csökkenése esetén javasolt, amikor gyakorlatilag nem tudja elhagyni a házat. A májtranszplantáció indikációi közé tartozik még a kezelhetetlen viszketés, ascites, hepatikus encephalopathia, nyelőcső-varixból származó vérzés és visszatérő fertőzések. A transzplantáció sikeresebb és költséghatékonyabb, ha a betegség korai szakaszában végzik. Valószínű, hogy a betegeket akkor kell májátültető központba irányítani, ha szérumbilirubinszintjük 150 μmol/L (9 mg%).

A transzplantáció utáni túlélés jelentősen megnő (14-10. ábra), a májátültetés utáni egyéves túlélés 85-90%, az 5 éves túlélés eléri a 60-70%-ot. Az esetek 25%-ában másodszori transzplantációt kell végezni, általában az eltűnő epeúti szindróma kialakulása miatt, műtét után gyakran jelentősen javul a beteg állapota (lásd 35. fejezet).

Rizs. 14-10. Májtranszplantáció utáni túlélés 161 PBC-ben szenvedő betegnél a Mayo Clinic modell által előrejelzett túléléshez képest (kontroll) |64].

Bár a szérum AMA-titere az első néhány hónapban csökken, ezt követően ismét emelkedik. A betegség valószínűleg az átültetett máj károsodása miatt kiújul. Az egyik csoportban a betegek 16%-ánál észlelték a betegség visszaesésének szövettani jeleit 1 évvel a transzplantáció után. A betegség tünetei általában hiányoztak, bár néhány betegnél viszketés alakult ki.

Rizs. 14-11. Autoimmun cholangiopathia. Egy fiatal férfi májbiopsziás szövettana enyhe viszketéssel és magas szérum ALP- és GGTP-szinttel. M2 nem volt kimutatható a szérumban. A szérum AHA titere magas. A mintán az epevezeték károsodása látható az 1. zónában, súlyos gyulladással. A kép megfelel a PBC változásainak. Hematoxilin és eozin festés, x400. Lásd még a színes illusztrációt a oldalon. 774.

Az első 1-3 hónapban a csontsűrűség csökkenése következik be, ami katasztrofális következményekkel járhat. Az oszteoporózist valószínűleg az ágynyugalom és a kortikoszteroid-terápia okozza. A transzplantáció után 9-12 hónappal új csontképződés indul meg, sűrűsége nő.

Immun cholangiopathia

A PBC-hez hasonló betegségben szenvedő betegek csaknem 5%-ánál nem mutathatók ki AMA-k a szérumban. Ugyanakkor a szérumban magas AHA-titer és aktin elleni antitestek találhatók.A betegség klinikai megnyilvánulásai általában hiányoznak. A máj szövettani változásai megfelelnek a PBC képének (14-11. ábra). A prednizolon alkalmazása némi javulást eredményez a klinikai és biokémiai paraméterekben. Szövettanilag a máj csökkent gyulladást mutat, de az epeutak károsodása továbbra is fennáll, és a szérum GGTP szintje nagyon magas. A betegség ezekben az esetekben a PBC és az autoimmun krónikus hepatitis kombinációja.

Teljes időtartam: 21:51

Alekszandr Szergejevics Trukhmanov, az orvostudományok doktora, professzor:

Örömmel adok szót Jelena Nyikolajevna Shirokovának, az orvostudományok doktorának, „Jelenlegi konszenzus az elsődleges biliaris cirrhosis és az elsődleges szklerotizáló cholangitis diagnózisáról és kezeléséről” üzenettel. Kérlek, Elena.

Jelena Nikolaevna Shirokova, az orvostudományok doktora, egyetemi docens:

Nagyon köszönöm, Alekszandr Szergejevics.

Engedjék meg, hogy bemutassam Önt az elsődleges biliaris cirrhosis és a primer szklerotizáló cholangitis diagnosztizálásának és kezelésének kérdéskörének jelenlegi állásába.

Először is tisztázzuk, mi az elsődleges biliaris cirrhosis. Ez egy krónikus cholestaticus májbetegség, amely a kis intrahepatikus epeutak immunmediált elpusztításán alapul. Jellemző tulajdonsága az antimitokondriális antitestek jelenléte.

Az elsődleges biliaris cirrhosis incidenciája 15-400 eset/millió lakos. Az elsődleges biliaris cirrhosisban szenvedő betegek túlnyomó része – mintegy 90%-a – nő. A betegség megnyilvánulásának átlagos életkora 50 év.

Jelenleg a betegek közel felénél tünetmentes stádiumban diagnosztizálják a betegséget. Megfelelő kezelés hiányában a betegeknél 10-20 éven belül cirrhosis és májelégtelenség alakulhat ki.

Az elsődleges biliaris cirrhosis jellegzetes tünete a bőrviszketés. Még gyakrabban, mint a bőr viszketése, gyengeség lép fel a betegeknél. Ezenkívül a gyengeségnek nincs összefüggése a szövettani megnyilvánulások súlyosságával, az aktivitás biokémiai mutatóinak súlyosságával és a beteg életkorával.

A betegek felénél előfordulhat sárgaság. Jellemző az egyidejű autoimmun betegségek, mint például a pajzsmirigy autoimmun károsodása, autoimmun pajzsmirigygyulladás, Raynaud-szindróma.

Egyes esetekben a bőr súlyos hiperpigmentációjával, xanthelasmák és xanthomák jelenlétével találkozhatunk.

A betegek 60% -ánál általában a máj megnagyobbodik. A biokémiai vizsgálatok szerint a kolesztázist meghatározzák. Jellemző tulajdonság az antimitokondriális antitestek jelenléte 1:40 vagy annál nagyobb titerben.

Ami a morfológiai adatokat illeti, a meghatározó tényező a nem gennyes destruktív cholangitis jelenléte.

Ezen a dián egy fényképet láthatunk páciensünkről, aki primer biliaris cirrhosisban szenved. Kifejezett xanthelasma és xanthoma, amelyek kevésbé gyakoriak. Körülbelül 10 súlyos epehólyagban szenvedő betegnél ezek a kezek hátán és a könyök magasságában helyezkednek el. Ezt a szérum koleszterinszintjének több mint 400 mg/dl-rel történő emelkedése okozza, ha több mint három hónapig megfigyelhető.

Tehát melyek az elsődleges biliáris cirrhosis fő diagnosztikai kritériumai? Ez az alkalikus foszfatáz (ALP) és a gammaglutamil-transzpeptidáz szintjének növekedése, az M2 frakció antimitokondriális antitesteinek jelenléte, amelyek a piruvát-dehidrogenáz komplex E2 komponensére irányulnak. Ez a destruktív cholangitis, limfocita infiltráció jelenléte.

Egyes esetekben megközelítőleg 10-20 primer biliaris cirrhosisban szenvedő betegnél szembesülünk olyan helyzettel, amikor az autoimmun hepatitis jellemzői vannak. Az úgynevezett crossover jelenségről beszélünk. A crossover szindróma az autoimmun hepatitis és az elsődleges biliaris cirrhosis tüneteinek kombinációja.

Úgy gondolják, hogy a diagnózis felállításához az itt felsorolt ​​három kritérium közül kettőnek meg kell felelnie minden egyes betegségnél.

Az elsődleges biliáris cirrhosis esetében ez:

• az alkalikus foszfatáz szintjének emelkedése a normál felső határának több mint kétszeresével, vagy a gamma-glutamil-transzpeptidáz szintjének több mint ötszörösével a normál felső határához képest;
• antimitokondriális antitestek jelenléte 1:40 vagy magasabb titerben;
• nem gennyes destruktív cholangitis jelenléte a májbiopszia szerint.

Az autoimmun hepatitis esetében a következő kritériumok vannak jelen:

• az alanin transzamináz szintjének emelkedése a normál felső határának több mint ötszörösére;
• a G osztályú immunglobulin szintjének több mint 2-szeres emelkedése vagy antitestek jelenléte a simaizmokban 1:80 diagnosztikai titer mellett;
• A májbiopszia szerint fontos a periportalis vagy periseptalis stepwise necrosis meghatározása.

Szövettani minta. Ez átfedési szindrómában (primer biliaris cirrhosis és autoimmun hepatitis) szenvedő páciensünk májszövete. A portális traktusban kifejezett lymphohistocytás infiltráció, középen lépcsőzetes nekrózissal. Kissé jobbra a vitelline ductus egyenetlenül kitágult lumenje (a ductus proliferáció jelensége).

Köztudott, hogy a primer biliaris cirrhosis kezelésére minden országban hivatalosan engedélyezett gyógyszer az ursodeoxycholic sav (UDCA). Érdekesek Pares A. adatai, amelyeket 2006-ban a „Gastroenterology” folyóiratban mutattak be, ahol az „Ursodeoxycholic” savnak a primer biliaris cirrhosisban szenvedő betegek túlélésére gyakorolt ​​hatását értékelték.

A terápiára jól reagáló betegek túlélési aránya gyakorlatilag nem különbözött a hasonló korú és populációjú betegekétől. Jelentősen meghaladta a Mayo-modell által előre jelzett túlélési arányt. Ez a zöld "görbe". Ezek az adatok megbízhatóak, és a jó biokémiai választ adó betegek túlélése feltűnően eltér a Mayo-modell által előre jelzett túléléstől. A Mayo-modell pedig gyakorlatilag a fő modell, amely lehetővé teszi az elsődleges biliaris cirrhosisban szenvedő betegek prognosztikai túlélésének kiszámítását.

Mi tekinthető jó biokémiai válasznak? Egy év ursodeoxikólsav-terápia után szokás meghatározni. Vannak úgynevezett párizsi kritériumok. Ez a bilirubinszint normalizálását jelenti. 1 mg/dL-nél (vagy 17 µmol/L-nél) kisebbnek kell lennie a C rendszerben.

Az alkalikus foszfatáz (ALP) szintjének a normál határérték háromszorosánál kisebbnek vagy egyenlőnek kell lennie. Az aszpartát-aminotranszferáz (AST) szintjének a normálisnál kisebbnek vagy kétszeresnek kell lennie.

Ami a barcelonai kritériumokat illeti, ez az alkalikus foszfatáz szint 40%-os csökkenése vagy normalizálása egy év ursodeoxikólsav-terápia után.

Saját tapasztalatunk van a primer biliaris cirrhosisban szenvedő betegek ursodeoxikólsavval és az Ursosan gyógyszerrel végzett négy éves kezeléséről. Kimutattuk, hogy a biokémiai paraméterekre gyakorolt ​​hatását tekintve az Ursosan a primer biliaris cirrhosis első stádiumában szenvedő betegeknél a leghatékonyabb. Ők mutatták meg a szérum transzaminázszintek normalizálódását és a bilirubinszint több mint 2,5-szeres csökkenését. A bilirubin a fő prognosztikai marker az elsődleges biliaris cirrhosisban szenvedő betegeknél.

Minimális terápiás hatást figyeltek meg a májcirrózis stádiumában a betegség negyedik (utolsó) stádiumában szenvedő betegeknél, ami összhangban van a nemzetközi vizsgálatok adataival.

Tehát a stratégia ez. Az elsődleges biliaris cirrhosisban szenvedő betegeknek 13-15 mg/ttkg/nap ursodeoxikólsavat kell kapniuk. Ez egy szabványos, hivatalosan jóváhagyott terápia.

Ha biokémiai reakciót észlelünk, amelyről korábban már beszéltünk, az ursodeoxikólsav monoterápiát folytatni kell a beteg állapotának és a biokémiai minták szintjének folyamatos ellenőrzése mellett.

Ha nincs válasz, és vannak átfedés jelei az autoimmun hepatitissel, a lobularis hepatitis jelenségével, az aszparaginsav-transzamináz szintjének emelkedésével vagy más helyzettel, akkor szuboptimális biokémiai választ kapunk. Nem kapjuk meg a várt teljes választ. Ez a betegek közel egyharmada.

Mit kell tenni. Ebben a helyzetben egyetlen univerzális stratégiai lépést még nem dolgoztak ki. Különféle lehetőségeket javasolnak. Az egyik a Budesonide további felírása napi 3-9 mg dózisban.

A második vonalbeli gyógyszer a Mycophenolate Mofetil. Ez egy immunszuppresszív terápia, amely semlegesítheti vagy csökkentheti a kortikoszteroidok mellékhatásait. A javasolt adag napi másfél gramm.

Ha a válasz nem, akkor most fontolóra veszik a fibrátok alkalmazásának lehetőségét. A tanfolyam időtartama még nincs meghatározva. A becsült adag napi 200 mg gyógyszer.

Tehát milyen ajánlásokat lehet ma megfogalmazni az elsődleges biliaris cirrhosis kezelésére. Az Európai Májbetegségek Tanulmányozó Társasága szerint a hivatalosan engedélyezett gyógyszer az ursodeoxycholic sav. 13-15 mg/ttkg/nap adag hosszú ideig. Szuboptimális biokémiai válasz esetén lehetséges az urzodezoxikólsav és a budezonid (második generációs glükokortikoid) kombinációja.

Ami a crossover szindrómát illeti, szükség lehet az ursodeoxikólsav és a kortikoszteroidok kombinációjára. A második lehetőség az ursodeoxikólsav monoterápia.

Vlagyimir Trofimovics Ivaskin akadémikus által vezetett klinikánkon jó tapasztalataink vannak az „urzodezoxikólsav” és a kortikoszteroidok keresztszindrómájában szenvedő betegek kezelésében.

Betegeinket (58 beteg) 2 csoportba soroltuk a crossover szindróma változata szerint. Az első lehetőséggel rendelkező betegek kortikoszteroidokat és Ursosan-t (ursodeoxikólsavat - standard 13-15 mg/kg/nap dózisban) szedtek.

A második lehetőség az elsődleges biliaris cirrhosisra emlékeztető szövettani jellemzők voltak. Ugyanakkor a simaizmokban antitestek és a diagnosztikai titerben antinukleáris antitestek és meglehetősen magas biokémiai aktivitás, megnövekedett transzaminázszintek voltak. Ursosan monoterápiát kaptak.

Betegeink 60%-a reagált teljes mértékben, és több mint egynegyedük mutatott részleges választ a terápiára.

A crossover-szindrómás betegek kumulatív túlélésének elemzése során azt találtuk, hogy a betegek túlélése meghaladja a Mayo-modell által előre jelzett túlélést. Betegeink túlélési aránya a felső sárga „görbe”. Az alsó piros vonal a Mayo-modell által megjósolt túlélési arány. Az ursodeoxikólsav javíthatja a crossover szindrómában szenvedő betegek túlélési arányát.

Milyen új irányok léteznek jelenleg az elsődleges biliaris cirrhosis kezelésében? Ezek farnezoid X receptor (FXR) agonisták – „Obetikolsav”. Ez a 6? etil-kenodezoxikólsav, amely jelenleg a klinikai vizsgálatok harmadik szakaszán megy keresztül. Előzetesen elmondható, hogy javítja a primer biliaris cirrhosisban szenvedő betegek biokémiai tesztjeit és csökkenti a szérum immunglobulin M szintjét.

És a második irány a PPAR agonisták? Ezek fibrátok. Gyulladásgátló és immunmoduláló tulajdonságokkal rendelkeznek. Jelenleg aktívan tanulmányozzák.

Mai üzenetem második területe az elsődleges szklerotizáló cholangitis. Ez egy krónikus cholestaticus májbetegség is, amelyet az intra- és extrahepatikus epeutak diffúz gyulladása és fibrózisa jellemez.

Az elsődleges biliaris cirrhosistól eltérően az elsődleges szklerotizáló cholangitis túlnyomórészt férfiakat érint. A férfiak és nők aránya 2:1. Általában a betegséget 40 éves betegeknél diagnosztizálják. Rendkívül ritka - gyermekeknél. Az esetek 60-80%-ában primer szklerotizáló cholangitis és gyulladásos bélbetegségek kombinációja áll fenn. 80%-a fekélyes vastagbélgyulladásban, 10-15%-ban Crohn-betegségben szenved.

Az elsődleges szklerotizáló cholangitis kialakulásának különböző klinikai változatai vannak. Ez a májfunkciós tesztek tünetmentes növekedése lehet. A pácienst orvosi vizsgálat keretében megvizsgálják, és feljegyzik a kolesztázis szindróma emelkedett markereit.

Vagy ez egy klasszikus megnyilvánulás (bőrviszketés, gyengeség, sárgaság). Vagy ezek a visszatérő bakteriális cholangitis markerei lehetnek. Vagy a diagnózis már a kolesztázis szövődményeinek szakaszában történik. Vagy a portális hipertónia szövődményeinek szakaszában, amikor a kezdet a nyelőcső varikózus vénáiból származó vérzéssel történik.

Leggyakrabban az alkalikus foszfatáz szintjének emelkedését regisztráljuk. Általános szabály, hogy ez 100%-os megállapítás, amikor biokémiai kutatás vér. Az aszparaginsav és alanin transzamináz szintje a betegek csaknem 90%-ában emelkedett. Gamma-glutamiltranszferáz az esetek 85%-ában.

Az esetek 65-70%-ában antineutrofil citoplazmatikus antitesteket (ANCA) mutatnak ki (különösen, ha a betegnek colitis ulcerosa is van). 60%-ban emelkedhetett a bilirubin. A simaizomzatban lévő antitesteket, antinukleáris faktort a betegek hozzávetőleg felében találjuk.

Az elsődleges szklerotizáló cholangitis fő diagnosztikai kritériumai. Ez a krónikus kolesztázis jelenléte, vagyis a gamma-glutamil-transzpeptidáz, az alkalikus foszfatáz, a lucinaminopeptidáz (LAP) szintjének emelkedése. Ezek az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia vagy a mágneses rezonancia kolangiográfia adatai. Természetesen kizárva a másodlagos szklerotizáló cholangitis okait.

A kolangiográfia során jellemző változások. Ez a diffúz többarcú gyűrűs szűkületek jelenléte, amelyek váltakoznak a normál vagy enyhén kitágult csatornák területeivel. Rövid, zsinórszerű szűkületek vagy zsákszerű kiemelkedések jelenléte, amelyek diverticulumokra emlékeztetnek.

Endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia adatai. A nyilak az extrahepatikus epeutak szűkületeit jelzik.

Mágneses rezonancia cholangiogram egy 72 éves nőbetegről, aki primer szklerotizáló cholangitisben szenved. A felső nyíl a jobb elülső májcsatorna szintjén lévő szűkületet mutatja, az alsó nyíl pedig azt, hogy hol legyen látható a közös májcsatorna. A vizualizáció hiánya szűkület jelenlétét jelzi.

Ami a májbiopsziás adatokat illeti, itt a tipikus jel a „hagymahéj”. Ez a koncentrikus fibrózis jelenléte. De amikor felmerül a kérdés, hogy minden betegnek szüksége van-e májbiopsziára, a jelenlegi ajánlások a következők: nem, nem minden betegnek.

Ha nincs kétsége a primer szklerotizáló cholangitis diagnózisával kapcsolatban, vannak tipikus biokémiai jelek, tipikus cholangiogram adatok, akkor ebben az esetben a morfológiai igazolás várhat.

Ha arra gyanakszik, hogy átfedési szindróma áll fenn autoimmun hepatitissel kombinálva, vagy szklerotizáló cholangitisre gyanakszik a kis csatornákban (amikor nincsenek jellemző cholangiográfiai adatok), akkor természetesen a májbiopszia mondja ki a végső szót.

Az ursodeoxikólsav egyike azon gyógyszereknek, amelyeket intenzíven, aktívan és széles körben vizsgáltak az elsődleges szklerotizáló cholangitisben szenvedő betegek kezelésében. Jól ismert és jóváhagyott primer biliaris cirrhosis kezelésére. Tekintettel a klinikai megnyilvánulások hasonlóságára, sok kutató kipróbálta ezt a gyógyszert az elsődleges szklerotizáló cholangitis kezelésében.

A gyógyszer mely tulajdonságai és hatásai tekinthetők vonzónak. Az urzodezoxikólsav serkenti az epesavak méregtelenítési folyamatait, serkenti a szekréciót, és elnyomja az apoptózist. Ezenkívül megvédi a kolangiocitákat a hidrofób epesavak toxikus hatásaitól. Még a gyógyszer antifibrotikus hatását is leírták.

Elsődleges szklerotizáló cholangitis. Az 1997-es Lindor-tanulmány adatai. 105 beteget vontak be a vizsgálatba. Az ursodeoxikólsavat 13-15 mg/kg standard dózisban alkalmazták 2-5 évig. Primer szklerotizáló cholangitisben szenvedő betegeknél a biokémiai paraméterek javulását figyelték meg. Ugyanakkor nem észleltek jelentős hatást a klinikai tünetekre vagy a túlélésre.

Olsson adatok, 2006. Reprezentatívabb betegcsoport, nagyobb gyógyszerdózis. Az ursodeoxikólsavat 17-23 mg/ttkg/nap dózisban szedték öt évig. Az urzodezoxikólsavval kitűnő tendencia volt a túlélés javulása felé. Statisztikailag azonban nem volt szignifikáns.

A Mitchell kísérleti tanulmány szerint a gyógyszert 20 mg/ttkg/nap dózisban jól tolerálták. A májfunkciós tesztek javulását észlelték. Az USA-ban nagy reprezentatív vizsgálatot végeztek, amelyben 150 beteg vett részt. A gyógyszer nagyobb adagja volt (28-30 mg/ttkg/nap). Öt évig a betegeknek ezt a gyógyszert kellett szedniük.

A vizsgálatot azonban korán leállították, mert több halálesetet, májtranszplantáció szükségességét vagy halálesetet figyeltek meg az ursodeoxikólsavat kapó csoportban.

Érdekes adatok vannak arra vonatkozóan, hogy az ursodeoxikólsav csökkentheti a kolorektális diszplázia kialakulásának kockázatát primer szklerotizáló cholangitisben és colitis ulcerosában szenvedő betegeknél. A kísérlet kimutatta, hogy a „dezoxikólsav” serkenti a vastag- és végbélhám proliferációját állatokban. Az ursodeoxikólsav viszont elnyomja az apoptózist, amelyet a dezoxikólsav indukál. Az ursodeoxikólsav gátolja a növekedést rákos sejtek a belek, amelyeket a „dezoxikólsav” stimulál.

Ugyanakkor jelenleg nincs alapja széles körű ajánlásoknak az ursodeoxikólsav feltétel nélküli alkalmazására elsődleges szklerotizáló cholangitisben szenvedő betegeknél. Ami az Európai Májbetegségek Tanulmányozó Társaságának ajánlásait illeti, bizonyítottnak tekinthető, hogy a gyógyszer napi 15-20 mg/ttkg dózisban történő alkalmazása javítja a májteszteket és a betegség prognosztikai markereit. A túlélésre gyakorolt ​​hatást azonban nem mutatták ki. A vastag- és végbélrák megelőzése érdekében a gyógyszer ajánlott a magas kockázatú csoportokban.