КАРДИОЛОГИЯ

О.Д.ОСТРОУМОВА, д.м.н., профессор, МЛ.МАКСИМОВ, к.м.н., доцент, МГМСУ, Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, Москва

КОМБИНИРОВАННАЯ

ПЕРВАЯ ТРОЙНАЯ ФИКСИРОВАННАЯ КОМБИНАЦИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ КО-ЭКСФОРЖ

В статье представлены современные воззрения о месте комбинированной антигипертензивной терапии в лечении артериальной гипертонии. Показаны преимущества фиксированных комбинаций. Приведены рациональные комбинации трех антигипертензивных препаратов. Продемонстрированы результаты исследований, свидетельствующие о повышении эффективности антигипертензивной терапии при присоединении третьего антигипертензивного лекарственного средства. Рассмотрены антигипертензивная эффективность и безопасность применения комбинации валсартана/амлодипина/гидрохлоротиазида - препарата Ко-Эксфорж, а также клинические ситуации, при которых он назначается.

Ключевые слова: артериальная гипертония, комбинированная антигипертензивная терапия, фиксированные комбинации

Основной задачей антигипертензивной терапии является не только достижение целевого уровня артериального давления (АД), но и улучшение прогноза - снижение смертности и защита органов-мишеней (сердца, мозга, почек) . Согласно данным крупных клинических исследований, для решения данной задачи большинству пациентов с артериальной гипертонией (АГ) требовалось применение комбинации из двух и более препаратов .

Современные подходы к лечению АГ значительно расширили показания к комбинированной терапии. Так, именно с комбинированной терапии рекомендуется начинать лечение, минуя стадию монотерапии, у больных со П-Ш степенью АГ и даже с I степенью АГ при наличии высокого и очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений. При этом преимущественно применяются фиксированные комбинации, содержащие в одной таблетке два (или более) анти-гипертензивных препарата (АГП) .

Комбинированная терапия обладает рядом преимуществ:

■ усиливает антигипертензивный эффект за счет разнонаправленного действия препаратов на патогенетические механизмы развития АГ, что увеличивает число пациентов со стабильным снижением АД;

■ уменьшает частоту возникновения побочных эффектов за счет их взаимной нейтрализации и меньших доз комбинируемых АГП;

■ обеспечивает наиболее эффективную органопротекцию;

■ снижает риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений .

Однако необходимо помнить, что комбинированная терапия предполагает прием как минимум двух лекарственных препаратов, кратность назначения которых может быть различной. Таким образом, применение препаратов в виде комбинированной терапии должно отвечать следующим условиям: они должны оказывать взаимодополняющее действие, иметь близкие фармакодинамические и фармакокинетические показатели (что особенно важно для фиксированных комбинаций), а при их совместном применении должно происходить улучшение результата. Комбинации антигипертензив-ных препаратов делят на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные . Всеми преимуществами комбинированной терапии обладают только рациональные комбинации АГП.

Для комбинированной терапии АГ можно использовать как нефиксированные, так и фиксированные комбинации препаратов. Однако предпочтение следует отдавать фиксированным комбинациям АГП, содержащим два (и более) препарата в одной таблетке . Отказаться от назначения фиксированной комбинации АГП можно только при абсолютной невозможности ее использования, т.к. фиксированная комбинация АГП :

■ всегда рациональна;

■ является самой эффективной стратегией достижения и поддержания целевого уровня АД;

■ Современные подходы к лечению артериальной гипертонии значительно расширили показания к комбинированной терапии.

■ обеспечивает лучшее органопротективное действие и уменьшает риск развития сердечно-сосудистых осложнений;

■ позволяет сократить количество принимаемых таблеток, существенно повышая приверженность пациентов лечению.

Назначение фиксированной комбинации двух АГП может быть первым шагом лечения у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском или следовать сразу за монотерапией .

Вопрос комбинирования трех препаратов и более еще недостаточно изучен, поскольку нет результатов рандомизированных контролируемых клинических исследований, изучавших тройную комбинацию АГП. Таким образом, в данных комбинациях АГП объединены только в теории. Однако у многих пациентов, в т.ч. у больных с рефрактерной АГ, только с помощью трех- и более компонентной антигипертензивной терапией можно достичь целевого уровня АД .

■ ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАЛФ) + дигидропиридиновый антагонист кальция (АК) + Р-адреноблокатор;

■ блокатор рецепторов к ангиотензину II (БРА) + дигидропиридиновый АК + р-адреноблокатор;

■ ИАПФ + АК + диуретик;

■ БРА + АК + диуретик;

■ ИАПФ + диуретик + р-адреноблокатор;

■ БРА + диуретик + р-адреноблокатор;

■ дигидропиридиновый АК+диуретик + р-адреноблокатор .

Следует отметить, что впервые в мире рациональные комбинации из трех АГП были прописаны в 2008 г. в третьей редакции российских рекомендаций по диагностике и лечению АГ , а в соответствующем документе европейского общества по АГ они появились лишь в 2009 г. . В этом документе говорится, что «не менее чем у 15-20% пациентов с АГ контроль АД не может быть достигнут назначением комбинации двух препаратов» . Таким образом, не менее 15-20% больных АГ нуждаются в назначении трех и более АГП. В случае необходимости назначения трех препаратов наиболее рациональной является комбинация блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (БРА или ИАПФ), антагониста кальция и диуретика .

Даже если мы обратимся к данным клинических исследований, а не реальной практики, то обнаружим, что для достижения контроля систолического АД менее 140 мм рт.ст. большинству пациентов потребовалось назначение трех и более АГП (рис. 1) . Следует подчеркнуть, что при наличии сопутствующей патологии (например, заболевания почек, сахарного диабета) потребность в количестве препаратов возрастает.

Представляет особый интерес исследование ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular events through COMbination therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension - предотвращение сердечно-сосудистых событий при применении комбинированной терапии у пациентов с систолической гипертензией), в котором приняли участие более 11 000 больных. В данном исследовании сравнивали эффективность и безопасность лечения двумя фиксированными комбинациями: блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) + диуретика гидрохлоротиазида (ГХТЗ) с комбинацией блокатора РААС и АК амло-дипина . Исследование ACCOMPLISH стало первым проспективным рандомизированным исследованием с изучением жестких конечных точек, в котором была проанализирована эффективность двух фиксированных комбинаций анти-гипертензивных препаратов. Исследуемая популяция состояла из пациентов с АГ высокого сердечнососудистого риска > 60 лет и систолическим АД > 160 мм рт.ст. либо получающих антигипертензивную терапию, с признаками поражения сердечнососудистой системы, почек или других органов-мишеней. В исследовании также участвовали пациенты в возрасте от 55 до 59 лет с систолическим АД > 160 мм рт.ст. и наличием двух и более признаков поражения сердечно-

Рисунок 1. Для достижения целевого АД обычно необходима комбинированная терапия

Исследование (достигнутое САД)

MDRD (132 мм рт. ст.

HOT (138 мм рт.ст

RENAAL (141 мм рт.ст.

AASK (128 мм рт.ст.

ABCD (132 мм рт.ст.

IDNT (138 мм рт.ст.

UKPDS (144 мм рт.ст.

ASCOT-BPLA (136.9 мм рт.ст.

ALLHAT (138 мм рт.ст

ACCOMPLISH (132 мм рт.ст. Стартовая двухкомпонентная терапия фиксированными комбинациями

Среднее число антигипертензивных препаратов в исследовании

■ Всеми преимуществами комбинированной терапии обладают только рациональные комбинации антигипертензивных препаратов.

КАРДИОЛОГИЯ

КАРДИОЛОГИЯ

сосудистой системы, почек или других органов-мишеней. В исследование было включено примерно поровну мужчин и женщин (около 60% - мужчины, 40% - женщины), 2/3 больных были в возрасте 65 лет и старше. Обращает на себя внимание тот факт, что около 60% пациентов, участвовавших в исследовании, страдали сахарным диабетом, 50% имели ожирение, 23% - инфаркт миокарда в анамнезе, 13% - инсульт и около 36% перенесли ранее процедуру реваскуля-ризации коронарных артерий. Исходное АД составило 145/80 мм рт.ст. Большинство пациентов (97%) уже получали антигипертензивную терапию, а 75% - терапию свободными комбинациями двух и более препаратов. Таким образом, состав участников исследования ACCOMPLISH соответствовал реальной клинической практике, в т.ч. и российской. Пациенты наблюдались в течение 6 месяцев от начала исследования и далее с промежутками в полгода в течение 3-5 лет.

■ В случае необходимости назначения трех препаратов наиболее рациональной является комбинация блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (БРА или ИАПФ), антагониста кальция и диуретика .

По завершении исследования ACCOMPLISH был отмечен отличный контроль АД при применении обеих фиксированных комбинаций препаратов с численным преимуществом в группе блокатор РААС/амлодипин: 75% пациентов достигли целевого уровня АД < 140/90 мм рт.ст. по сравнению с 72% в группе блокатор РААС/ГХТЗ . Среднее АД после завершения титрования доз препаратов составило 131,6/73,3 мм рт.ст. в группе блокатор РААС/амлодипин и 132,5/74,4 мм рт.ст. в группе блокатор РААС/ГХТЗ. Однако почти без внимания

Рисунок 2. Среднее снижение АД при применении Эксфоржа и его ком бинации с гидрохлоротиазидом в условиях российской клинической практики (исследование ЭКСТРА-2)

Таблица 1. Демографические и исходные характеристики пациентов в исследовании ЭКСТРА-2

Возраст, лет - 55,7 ± 10,1 (24-84)____________

Масса тела, кг - 85,6 ± 13,6 (46-154)_________

Факторы риска и сопутствующие заболевания

Гиперхолестеринемия - 2 027 (71,8%)___________

Ишемическая болезнь сердца - 1 093 (38,7%)

Сердечная недостаточность - 558 (19,8%)_______

Курение - 702 (24,9%)_________________________

Сахарный диабет - 532 (18,8%)_________________

Заболевания легких - 348 (12,3%)

Гиперурикемия - 273 (9,7%)____________________

Другие - 440 (15,6%)

Эксфорж + гидрохлоротиазид

* p < 0,0001 vs исходный уровень

Систолическое АД Диастолическое АД

остался тот факт, что уже через год после начала наблюдения 32,3% пациентов (т.е. практически каждый третий) в обеих группах сравнения получали дополнительные антигипертен-зивные препараты (Р-адреноблокаторы, а-адреноблокаторы, клонидин и петлевые диуретики) в дополнение к исследуемой терапии .

Еще одно исследование, имеющее совершенно особое значение, - это российское наблюдательное исследование ЭКСТРА-2 (эффективность и безопасность фиксированной комбинации амлодипина и валсартана в лечении артериальной гипертонии в условиях реальной клинической практики). Его значимость обусловлена тем, что оно выполнено в условиях реальной поликлинической практики в России с участием 491 врача . Всего в исследовании были включены 2 824 пациента с АГ в возрасте 24-84 лет (средний возраст составил 55,7 ± 10,1 года). На момент назначения им фиксированной комбинации валсартана и амлодипина уровень АД у них был 160/100 мм рт.ст. и более, а средний уровень АД составлял 167,5 ± 16,2/100,1 ± 9,2. Пациентам был назначен препарат Эксфорж («Новартис Фарма») в дозе 5/80, 5/160 и 10/160 мг вместо предшествующей антигипертензив-ной терапии или в качестве впервые назначенного препарата .

Около 40% больных имели сопутствующую ИБС, 20% - ХСН и/или сахарный диабет. Подробная характеристика больных представлена в таблице 1.

На момент включения в исследование большинство пациентов (89,7%) уже получали антигипертензивную терапию (69% - ИАПФ, 49% - диуретики, 43% - Р-адреноблокаторы, 33% - АК и 10% - БРА) . Таким образом, состав больных в исследовании ЭКСТРА-2, так же как и в исследовании ACCOMPLISH, соответствовал реальной российской клинической практике.

В ходе исследования были получены следующие результаты. У пациентов с исходной 1-й степенью повышения АД (140-159/90-99 мм рт.ст.) через 12

недель лечения препаратом Эксфорж оно составило 25,3/15,9 мм рт.ст., у больных с исходным уровнем повышения АД, соответствующим 2-й степени АГ (160-179/90-99 мм рт.ст.), среднее снижение АД было 36,8/19,2 мм рт.ст., с 3-й степенью (180/110 мм рт.ст. и выше) - 55,9/23,9 мм рт.ст. У пациентов с систолическим АД (САД) >190 мм рт.ст. снижение САД достигало 65,7/26,2 мм рт.ст., а у пациентов с уровнем САД > 200 мм рт.ст. - 74,2/28,5 мм рт.ст. У больных с изолированной систолической АГ уровень САД снизился на 31,6 мм рт.ст., а уровень диастолического АД - всего на 5,8 мм рт.ст., что крайне важно .

Однако 20,4% пациентов в исследовании ЭКСТРА-2 получали р-адреноблокаторы и 13,2% - диуретики в качестве сопутствующей терапии . Авторы провели дополнительный анализ антигипертен-зивной эффективности Эксфоржа у 95 пациентов, которым в течение исследования врач дополнительно назначал диуретик гидрохлоротиазид (рис. 2). Исходный уровень АД у них составил 176,0/102,7 мм рт.ст., и АД достоверно снизилось на 45,1/22,0 мм рт.ст. (р < 0,0001) в течение 12 недель лечения (для сравнения: в группе Эксфоржа - 39/20 мм рт.ст. соответственно). При этом целевого уровня АД (< 140/90 мм рт.ст.) достигли 85,3% пациентов .

Ранее уже сообщалось об увеличении антигипертензивной эффективности комбинации блокатора РААС с АК при добавлении к ним ГХТЗ .

В открытом многоцентровом исследовании оценивали антигипертензивную эффективность применения тройной комбинации амлодипин/валсартан/

ГХТЗ у пациентов со 2-й степенью АГ, у которых контроль АД не был достигнут при применении комбинации препаратов амлодипин/валсартан 10/160 мг.

Пациентам с неконтролируемой АГ (ДАД > 90 мм рт.ст. и/или САД > 140 мм рт.ст.) после 8 недель лечения комбинацией двух препаратов (амлодипин/вал-сартан 10/160 мг) в схему терапии добавляли ГХТЗ 12,5 мг в течение 4 недель. На рисунке 3 показано, что добавление ГХТЗ 12,5 мг к комбинации амлодипин/валсартан приводит к дополнительному снижению АД на 10,8 мм рт. ст. На 8-й неделе лечения был достигнут уровень САД 149 мм рт.ст. при применении комбинации амлодипин/валсартан

■ Лечение рекомендуется начинать с комбинированной терапии, минуя стадию монотерапии, у больных со 11-111 степенью АГ и даже с I степенью АГ при наличии высокого и очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

10/160 мг. После добавления ГХТЗ 12,5 мг отмечалось дополнительное снижение САД до уровня 138 мм рт.ст., т.е. ниже целевого уровня для САД (менее 140 мм рт. ст.) (р < 0,0001) .

В другом исследовании после одиночного слепого

отмывочного периода плацебо пациенты были рандомизированы в 4 группы активной терапии (рис. 4) :

1) комбинация ГХТЗ 12,5/5 мг с последующим удвоением дозы на 3-й неделе терапии;

2) комбинация валсартан/ГХТЗ 160/12,5 с последующим удвоением дозы на 3-й неделе терапии;

Рисунок 3. Добавление ГХТЗ к комбинации амлодипин/валсартан приводит к дополнительному снижению АД на 11 мм рт.ст.

150 145140135130125 120115110 105 100

Амлодипин/валсартан Амлодипин/валсартан

Целевой уровень АД не достигнут + 12,5 мг ГХТЗ

(неделя 8) (неделя 12)

*р < 0,0001 у$ амлодипин/валсартан; комбинация амлодипин/валсартан использовалась в дозах 10/160 мг.

ГХТЗ = гидрохлоротиазид

Рисунок 4. Ко-Эксфорж (амлодипин/валсартан/ГХТЗ): дизайн исследо-

Дизайн исследования: 8-недельное многоцентровое рандомизированное исследование у пациентов с АГ 2-3 степени (среднее ДАД? 100 - < 120 мм рт.ст.; среднее САД? 145 - < 200 мм рт.ст.).

Первичная точка: оценить превосходство комбинации трех препаратов над комбинированной схемой терапии из двух препаратов по влиянию на среднее САД или среднее ДАД

Рандомизация

ГХТЗ /амлодипин 12,5/5 мг

Валсартан /ГХТЗ 160/12,5 мг

Амлодипин/валсартан 5/160 мг

Валсартан/ГХТЗ 160/12,5 мг

Амлодипин/валсартан / ГХТЗ 5/160/12.5 мг

ГХТЗ /амлодипин 25/10 мг

Валсартан /ГХТЗ 320/25 мг

Амлодипин /валсарта н 10/320 мг

Амлодипин /валсартан /ГХТЗ 10/320/25 мг

ГХТЗ = гидрохлоротиазид; САД = систолическое АД; ДАД = диастолическое АД.

КАРДИОЛОГИЯ

КАРДИОЛОГИЯ

3) комбинация амлоди-пин/валсартан 10/160 с последующим удвоением дозы на 3-й неделе терапии;

4) комбинация валсартан/

ГХТЗ 160/12,5 в течение 1 недели с последующим добавлением амлодипина 5 мг. На 3-й неделе дозы препаратов были удвоены.

Авторы оценивали превосходство, оказываемое применением комбинации трех препаратов по сравнению с комбинированной схемой терапии из двух препаратов, и их влияние на среднее САД или среднее ДАД. Анализ полученных данных показал, что комбинация трех препаратов (амлодипин/валсар-тан/ГХТЗ) достоверно (р < 0,0001) превосходила по антиги-пертензивной эффективности комбинацию любых двух препаратов, обеспечивая снижение САД на 40 мм рт.ст. (рис. 5).

Безусловно, в значительном снижении уровня АД особенно нуждаются пациенты с исходными цифрами, соответ-

ствующими 3-й степени, - 180/110 мм рт.ст. и более. В данном исследовании тройная комбинация амлодипин/валсартан/ГХТЗ была более эффективна, обеспечивая снижение САД на 50 мм рт.ст. (р = 0,0019) у пациентов с 3-й степенью АГ, по сравнению с двойной комбинацией (рис. 6) .

При этом крайне важно отсутствие различий в частоте возникновения побочных эффектов в различных группах терапии (табл. 2). Наиболее частыми нежелательными явлениями были периферические отеки, головная боль и головокружение . Гипотензия отмечена только у 1,5% пациентов .

В этом году в России появилась первая тройная фиксированная комбинация АГП - препарат Ко-Эксфорж, содержащий валсартан + амлодипин + ГХТЗ. Существует два варианта сочетания доз, отличающиеся по содержанию амлодипина (5 или 10 мг). Валсартан содержится в обоих вариантах в дозе 160 мг, а ГХТЗ

12,5 мг. Препарат выпускается в виде таблеток, покрытых пленочной оболочкой, и содержит амлодипин (в форме безилата) + валсартан + ГХТЗ в дозе 5/160/12,5 мг и 10/160/12,5 мг.

Ко-Эксфорж назначают при лечении АГ II и III степени (АД 160/100 мм рт.ст. и выше). Рекомендуемая суточная доза

1 таблетка Ко-Эксфоржа, содержащая амлодипин/валсартан/ГХТЗ в дозе 5/160/12,5 мг или 10/160/12,5 мг. Противопоказаниями к назначению являются повышенная чувствительность к амлодипину, валсартану, ГХТЗ, другим производным сульфонамида, производным дигидропиридина и другим вспомогательным компонентам препарата; беременность и период грудного вскармливания; выраженные нарушения функции печени (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью); выраженные нарушения функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин), анурия; рефрактерные к адекватной терапии гипокалие-мия, гипонатриемия, гиперкальциемия, а также гиперурикемия с клиническими проявлениями; возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

Назначение Ко-Эксфоржа в первую очередь показано пациентам, не достигшим контроля АД (т.е. АД более 140/90 мм рт.ст.) на любой двухкомпонентной антигипертензивной терапии, а также получающим трехкомпонентную схему

Рисунок 5. Ко-Эксфорж снижает САД достоверно лучше, чем комбинации из двух препаратов

Популяция Intent-to-Treat (n = 2,271)

ГХТЗ/ Валсартан/ Амлодипин/ Амлодипин/валсартан/

амлодипин ГХТЗ валсартан ГХТЗ

25/10 мг 320/25 мг 10/320 мг 10/320/25 мг

* p < 0,0001 versus все остальные комбинации.

ГХТЗ = гидрохлоротиазид;

САД = систолическое АД.

Рисунок 6. Комбинация из трех препаратов более эффективна у пациентов с АГ 3 степени по сравнению с двухкомпонентной терапией*

ГХТЗ/ Валсартан/ Амлодипин/ Амлодипин/

амлодипин ГХТЗ валсартан валсартан/

25/10 мг 320/25 мг 10/320 мг ГХТЗ 10/320/25 мг

* p < 0,0001 versus комбинация амлодипин/Ьалсартан/гидрохлоротиазид; ** p < 0,001 versus комбинация амлодипин/валсартан/гидрохлоротиазид.

* Определяется как САД >180 мм рт.ст. исходно

■ Вопрос комбинирования трех препаратов и более недостаточно изучен, поскольку нет результатов рандомизированных контролируемых клинических исследований, изучавших тройную комбинацию АГП.

Таблица 2. Ко-Эксфорж хорошо переносится: одинаковое количество нежелательных явлений по сравнению с двухкомпонентной терапией

НЯ, % Амлодипин/ валсартан/ГХТЗ Валсартан/ ГХТЗ Амлодипин/ валсартан ГХТЗ/ амлодипин

ВСЕ 45,2 45,3 44,9 48,3

Головокружение 7,7 7,0 2,3 3,9

Периферические отеки 4,5 0,9 8,5 8,9

Головная боль 4,3 5,4 4,9 7,0

Диспепсия 2,2 0,9 1,1 0,4

Слабость 2,2 2,7 2,1 1,4

Спазм мышц 2,2 1,3 1,2 0,9

Боль в спине 2,1 2,3 0,9 2,1

Назофарингит 2,1 2,3 2,3 2,1

Тошнота 2,1 1,3 1,8 2,1

СНЯ 0,9 1,3 0,7

НЯ - нежелательное явление,

СНЯ - серьезное нежелательное явление.

Встречались НЯ, характерные для данной популяции и классов препаратов. Большинство - легкие и кратковременные, без токсических явлений со стороны органов-мишеней.

(все три препарата по отдельности) или какую-либо фиксированную (антигипертензивный препарат плюс третий препарат) без Р-адреноблокаторов.

Таким образом, появление Ко-Эксфоржа в реальной клинической практике является знаковым событием в российской гипертен-зиологии. Данный препарат представляет собой первую тройную фиксированную комбинацию АГП, отвечающую всем современным требованиям, предъявляемым к антигипертензивным препаратам. Его высокая антигипертензивная эффективность, безопасность и удобство применения, безусловно, расширяют возможности в лечении АГ, позволяют снизить риск сердечно-сосудистых осложнений и уровень смертности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). Российское медицинское общество по артериальной гипертонии. Всероссийское научное общество кардиологов. Журнал «Системные гипертензии», 2010;

2. Руководство по артериальной гипертонии. Под ред. Е.И.Чазова, И.Е.Чазовой. М.: Медиа Медика, 2005. - С. 655-6?7.

3. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S. et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the hypertension optimal treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351: 1755-62.

4. Чазова И.Е., Мартынюк ТВ., Колос И.П. Первые результаты российской программы «Стратегия» у пациентов с артериальной гипертензией: оценка эффективности Нолипрела при недостаточном контроле артериального давления. Cons. med. 2007; 9(5): 5-10.

5. Чазова И.Е., Беленков Ю.Н., Ратова Л.Г. и др. От идеи к клинической практике. Первые результаты российского национального исследования оптимального снижения артериального давления (РОСА). «Системные гипертензии», 2004; 2: 18-23.

6. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Комбинированная терапия у пациентов с артериальной гипертонией. «Системные гипертензии», 2010; 2: 6-10.

7. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации 2008 г. (третий пересмотр)//Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». 2008; 7 (6): С. 3-32.

8. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European society of hypertension task force document. J Hypertens 2009; 27 (11): 2121-58.

9. Bakris et al. The importance of blood pressure control in the patient with diabetes. Am J Med 2004;116(5A):30S-8.

10. Dahlof et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;366:895-906.

11. Jamerson et al. Blood Press 2007;16:80-6.

12. Jamerson et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008;359:2417-28.

13. Ю.А.Карпов, И.Е.Чазова, А.В.Вигдорчик от лица исследовательской группы. Эффективность и безопасность фиксированной комбинации амлодипина и валсартана в лечении артериальной гипертонии в условиях реальной клинической практики: результаты российского наблюдательного исследования ЭКСТРА-2. «Системные гипертензии», 2010; №10: С. 14-21.

14. Braun et al. Triple combination of valsartan, amlodipine and HCTZ provides effective reduction of blood pressure in patients with hypertension not controlled by dual therapy with amlodipine plus valsartan or valsartan plus HCTZ. Journal of Hypertension 2009, Vol 27, Suppl. 4, Abstracts, S273.

15. Calhoun et al. Triple antihypertensive therapy With amlodipine, valsar-tan, and hydrochlorothiazide. A randomized clinical trial. Hypertension 2009;54:32-39.

Большинству пациентов, страдающих гипертонией, чтобы снизить артериальное давление до безопасных цифр, нужно принимать одновременно 2-3 вида таблеток. Один-единственный препарат эффективно понижает давление не более чем у 20-30% больных гипертонией. Остальным 70-80% пациентов нужна комбинированная терапия, т. е. несколько разных лекарств одновременно. Комбинированные лекарства от гипертонии - такие, которые содержат 2-3 действующих вещества в одной таблетке. Их мы подробно обсудим ниже.

Если у больного давление ниже 160/90 и при этом нет особых факторов риска (диабета, гипертрофии левого желудочка сердца, проблем с почками и т. п.), то ему сначала рекомендуют лечить гипертонию без лекарств, т.е. придерживаться диеты, заниматься физкультурой, меньше нервничать. Позже, если эти мероприятия не помогают в течение 2-6 недель, то врач назначит таблетки от давления. Лекарства от гипертонии выписывают немедленно, если давление выше 160/90 или давление > 135/85 плюс есть факторы, повышающие риск инфаркта и инсульта.

В настоящее время докторам рекомендуется, как правило, сразу назначать пациентам комбинированные лекарства от гипертонии. Это таблетки, которые содержат не одно, а 2-3 действующих вещества под одной оболочкой. Преимущества комбинированных таблеток от давления, по сравнению с назначением одного-единственного препарата, стали очевидны с начала 2000-х годов. Их доказали масштабные исследования, а также практический опыт, который накопился у врачей.

Преимущества комбинированных лекарств от гипертонии:

1. Больной принимает действующие вещества в низких дозах. Благодаря этому частота и выраженность побочных эффектов падает.
2. Комбинированные лекарства блокируют одновременно несколько механизмов, через которые повышается артериальное давление.
3. Активные вещества в комбинированных таблетках от давления дополняют друг друга по действию, иногда даже взаимно нейтрализуют побочные эффекты.
4. Терапия гипертонии с помощью комбинированных препаратов дает лучшую защиту для сердца, почек и кровеносных сосудов.
5. Удобнее принимать одну таблетку от давления, которая содержит 2-3 действующих вещества, чем несколько лекарств одновременно. Как правило, это еще и оказывается дешевле.
6. Современные комбинированные лекарства от гипертонии достаточно принимать один раз в сутки, независимо от приемов пищи.
7. Снижается вероятность, что пациент бросит принимать назначенные ему лекарства от давления.

Все преимущества комбинированных лекарств от гипертонии проявляются только если больной лечится регулярно, без пропусков. Принимайте таблетки от давления каждый день, даже если самочувствие хорошее и ничего не болит.

• Мочегонные препараты (диуретики);
• Бета-блокаторы;
• Антагонисты кальция;
• Сосудорасширяющие средства;
• Ингибиторы ангиотензин-1-превращающего фермента (ингибитора АПФ);
• Блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны).

Таблетки от давления, которые относятся к основным группам, можно по-разному комбинировать. Согласно российским и международным рекомендациям, самыми эффективными считаются следующие комбинации:

• Ингибитор АПФ + антагонист кальция;
• Ингибитор АПФ + мочегонное средство;
• Дигидропиридиновый антагонист кальция + бета-блокатор;
• Антагонист кальция + мочегонный препарат;
• Альфа-адреноблокатор + бета-блокатор.

Сейчас основная борьба за умы и сердца врачей и больных гипертонией идет между комбинациями ингибиторов АПФ с антагонистами кальция (амлодипином) и тех же ингибиторов АПФ с мочегонными препаратами (гидрохлотиазидом и индапамидом).

Менее предпочтительные комбинации лекарств от давления:

• Антагонист кальция дигидропиридиновый + блокатор кальциевых каналов; недигидропиридиновый;
• Бета-блокатор + ингибитор АПФ;
• Альфа-адреноблокатор + любые другие лекарства, кроме бета-блокаторов.

Проверенно эффективные и оптимальные по цене добавки для нормализации давления:

• Магний + витамин В6 от Source Naturals;
• Таурин от Jarrow Formulas;
• Рыбий жир от Now Foods.

Подробно о методике читайте в статье «Лечение гипертонии без лекарств«. Как заказать добавки от гипертонии из США - скачать инструкцию. Приведите свое давление в норму без вредных побочных эффектов, которые вызывают «химические» таблетки. Улучшите работу сердца. Станьте спокойнее, избавьтесь от тревожности, ночью спите, как ребенок. Магний с витамином В6 творит чудеса при гипертонии. У вас будет прекрасное здоровье, на зависть сверстникам.

Не следует комбинировать два лекарства от гипертонии, которые относятся к одной и той же группе и действуют одинаково. Потому что возрастает риск побочных эффектов, а также компенсаторного повышения давления через механизмы, которые ни один из препаратов не блокирует.

Вредные эффекты неудачных комбинаций лекарств от гипертонии

Комбинация лекарств

Неблагоприятные последствия

Один препарат или комбинированное лекарство?

Если больному гипертонией нужно назначать “химические” таблетки, то у врача есть следующий выбор:

• назначить одно лекарство, а потом при необходимости повышать его дозу или заменять на другое;
• сразу назначить комбинированный препарат, который содержит два действующих вещества в низких дозах.

Если назначают один-единственный препарат, то это называется монотерапия гипертонии. Ее преимущество в том, что гипертонику не придется принимать лишние лекарства, после того как препарат и его дозировку подобрали правильно. Но угадать с лекарством с первого раза удается редко. Потому что предсказать эффективность того или иного лекарства для конкретного пациента заранее невозможно. Со временем фармакогенетика даст врачам такую возможность, но пока еще ее нет.

Если назначают монотерапию, то больному гипертонией совместно с его лечащим врачом приходится несколько раз менять лекарственные средства и их дозировки. Потому что иначе артериальное давление снижается не достаточно. В такой ситуации подавляющее большинство пациентов вообще бросают принимать таблетки от давления. Обычно это люди, у которых I или II степень гипертонии. Они не испытывают боли или другого дискомфорта, когда у них давление повышено, и поэтому не мотивированы лечиться. В результате, их в среднем возрасте массово косят внезапные инфаркты и инсульты.

Популярные комбинированные лекарства от гипертонии

Комбинация лекарственных средств

Комбинированные таблетки от гипертонии содержат 2-3 лекарственных вещества с разными механизмами действия. Они позволяют снизить артериальное давление до 140/90 и ниже у большинства пациентов, причем с минимальными побочными эффектами. Однако, многим больным приходится принимать лекарство, в котором нет необходимости. Но практика показала, что это меньшее зло, по сравнению с благотворным эффектом комбинированных таблеток от давления.

Фиксированные комбинации лекарств

Выше мы подробно разобрали, почему комбинированное лечение гипертонии лучше, чем монотерапия, т. е. прием одного-единственного препарата. Однако, комбинированный набор лекарств от гипертонии врач может назначить в каком-то из двух вариантов:

• 2-3 разных вида таблеток для одновременного приема;
• те же лекарственные вещества вместе в одной таблетке.

Фиксированные комбинации лекарств от гипертонии - это препараты от давления, которые содержат 2 или даже 3 действующих вещества под одной оболочкой. Больным они нравятся гораздо больше, чем принимать 2-3 разные таблетки одновременно. Эффективность лечения таблетками от давления, которые содержат фиксированные комбинации, - самая высокая. На таком режиме целевой уровень артериального давления у пациентов достигается чаще всего. Вероятно, это потому, что больные гипертонией охотнее всего принимают комбинированные таблетки.

Назначение комбинированных лекарств от гипертонии - это ключевой момент современного лечения. Причем лучше выбирать фиксированные комбинации. Таблетки от давления, которые являются фиксированными комбинациями, обычно содержат рациональные сочетания лекарственных средств, которые мы подробно обсуждали выше в статье. Напомним, что показания к лечению гипертонии с помощью комбинированных лекарств - это артериальная гипертензия II-III степени, а также высокий или очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Этот риск определяют, если у больного развились поражения органов-мишеней (сердце, почки, кровеносные сосуды), сахарный диабет или метаболический синдром.

Показания к назначению комбинаций лекарств от гипертонии

Рациональная комбинация гипотензивных лекарств

Показания к назначению

Возможные комбинации лекарств от гипертонии в зависимости от сопутствующих заболеваний

Клиническая ситуация

Подходящие комбинации лекарств от гипертонии

Пояснения к таблице:

• ТД - тиазидный диуретик;
• ?-АБ - бета-адреноблокатор (бета-блокатор);
• АК - дигидропиридиновый (!) антагонист кальция, блокатор кальциевых каналов;
• ИАПФ - ингибитор АПФ;
• БРА - блокатор рецепторов ангиотензина-II.

Официальные рекомендации по лечению гипертонии подчеркивают: предпочтение нужно отдавать таблеткам, содержащим фиксированные комбинации из 2-3 препаратов под одной оболочкой. Не желательно назначать 2-3 разных вида таблеток для одновременного приема. Потому что больной запутается и наверняка бросит лечение.

Преимущества фиксированных комбинаций лекарств от гипертонии:

1. Такие таблетки содержат рациональные сочетания лекарственных средств.
2. Это самая эффективная стратегия понижения аретриального давления и поддержания его на безопасном уровне.
3. Наилучшая защита органов мишеней: сердца, почек, сосудов, зрения. Реальное уменьшение риска инфаркта и инсульта.
4. Достаточно принимать одну таблетку в сутки, благодаря чему пациенты охотнее лечатся.

Все сказанное означает, что врачу следует назначать таблетки с фиксированными комбинациями лекарств, понижающих давление. Должны быть очень веские причины, чтобы вместо этого выписывать пациенту 2-3 разные таблетки для одновременного приема. Такие ситуации случаются очень редко. Например, это гипертония во время беременности. Подавляющее большинство случаев гипертонии и сопутствующих заболеваний можно лечить фиксированными комбинациями.

Одновременный прием трех лекарств от гипертонии

Если схема лечения гипертонии из двух компонентов недостаточно помогает, то назначают одновременно три препарата, снижающих давление. Возможные их сочетания:

• Ингибитор АПФ + дигидропиридиновый антагонист кальция + бета-блокатор;
• Блокатор рецепторов ангиотензина-II + дигидропиридиновый антагонист кальция + бета-блокатор;
• Ингибитор АПФ + антагонист кальция + мочегонное средство;
• Блокатор рецепторов ангиотензина-II + антагонист кальция + мочегонное лекарство;
• Ингибитор АПФ + мочегонный препарат + бета-блокатор;
• Блокатор рецепторов ангиотензина-II + мочегонный препарат + бета-блокатор;
• Дигидропиридиновый антагонист кальция + диуретик + бета-блокатор.

Если гипертония не поддается действию мощных комбинированных лекарств или нашей фирменной методике лечения без лекарств, то нужно сделать следующее. Изучите статью “Причины гипертонии и как их устранить”. Сдайте анализы крови и мочи, как там написано. Если обнаружится заболевание почек или щитовидной железы - лечите его, потому что иначе не удастся взять артериальное давление под контроль. У 10% больных причиной тяжелой гипертонии оказывается первичный гиперальдостеронизм. Если анализы это подтверждают, то к комбинации из 3-х обычных препаратов добавляют еще антагонист альдостерона.

Что делать, если лекарство слишком понижает давление

Многие читатели нашего сайта принимают комбинированные таблетки от давления и на фоне этого пробуют методику лечения гипертонии без лекарств. Уже через несколько дней они обнаруживают, что их давление падает слишком низко. В результате, могут возникнуть слабость, сонливость, головокружения и другие симптомы, даже обмороки. В таком случае, пора отказываться от “химических” таблеток, а держать давление под контролем лишь с помощью натуральных средств.

Как правильно переходить с комбинированных лекарств на натуральное лечение гипертонии? Резко отменять “химические” таблетки не рекомендуется, во избежание рикошетного повышения давления. Комбинированное лекарство - такое, которое содержит 2-3 действующих вещества. Сначала перестаете принимать ингредиент, который вызывает наибольшие побочные эффекты. Для этого, вероятно, вы с комбинированных таблеток перейдете на монотерапию. Ждете 1-3 недели, наблюдаете за своим давлением и самочувствием. Убеждаетесь, что монотерапия плюс натуральные средства держат ваше давление в пределах нормы. Лишь после этого дальше сокращаете дозировки лекарств или полностью отказываетесь от них.

Какие лекарства от гипертонии самые вредные

Какие ингредиенты комбинированных лекарств от гипертонии самые вредные? В первую очередь, это антагонисты кальция. Потому что магний с витамином В6 делает то же самое, но 100% без вредных побочных эффектов. Забудьте про отеки, покраснение лица, запоры и другие побочные эффекты антагонистов кальция! Принимайте вместо них магний с витамином В6 в таблетках, которые продаются в любой аптеке. У вас не только снизится давление, но еще и улучшится работа сердца, наладится сон, вы станете спокойнее.

Таблетки магния являются прямой заменой антагонистам кальция. Они натуральные и безопасные, потому что магний и витамин В6 естественно присутствуют в организме человека, участвуют в обмене веществ. Ликвидируйте их дефицит - и ваше артериальное давление значительно снизится. Антагонисты кальция - искусственные молекулы. Организм не знает, что с ними делать, поэтому и возникают побочные эффекты. Проблема только в том, что антагонисты кальция можно запатентовать и дорого продавать, а магний - нет.

Какие еще “химические” лекарства от гипертонии принимать не желательно? В первую очередь, это мочегонные средства гидрохлотиазид (дихлотиазид) и хлорталидон, а также бета-блокаторы. Это препараты, которые повышают уровень мочевой кислоты в крови, способствуют развитию диабета и всегда ухудшают самочувствие. Используйте способ лечения гипертонии без лекарств, чтобы попрощаться с вредными “химическими” таблетками от давления.

Переходим на натуральное лечение гипертонии

Разберем пример. Предположим, врач назначил вам Ко-диован от давления и вы уже давно его принимаете. Это комбинированное лекарство от гипертонии, которое содержит валсартан и гидрохлотиазид. Теперь вы попробовали методику лечения гипертонии без лекарств и уже через несколько дней убедились, что она помогает. “Верхнее” давление держится не выше 120-130 мм рт. ст. Самочувствие значительно улучшилось. Как поступить с таблетками от давления, которые вам выписали?

Выясняем, что валсартан относится к классу блокаторов рецепторов ангиотензина-II. Эти лекарства отлично переносятся, крайне редко вызывают побочные эффекты. А вот гидрохлотиазид - это тиазидный диуретик, и он имеет значительные побочные эффекты, о которых написано выше. Поэтому в первую очередь нужно отказаться от него и понаблюдать, как поведет себя ваш организм. Переходите на прием “чистого” валсартана, который продается под названиями Диован, Валз или Вальсакор.

Переходный период продолжается 1-2 недели. На это время спланируйте минимум нагрузок и старайтесь не нервничать. Тщательно выполняйте рекомендации методики лечения гипертонии без лекарств. На всякий случай, заранее прочитайте, как купировать гипертонический криз и держите под рукой необходимые средства. Скорее всего, переходный период пройдет хорошо. Через некоторое время вы почувствуете, что можно отказаться и от оставшегося “химического” лекарства от давления. Когда сделаете это, повторите себе щадящий переходный период.

Выводы

Комбинированные таблетки от гипертонии содержат низкие дозы лекарств и тем не менее оказывают мощное действие по снижению артериального давления. У них минимум побочных эффектов. Они самые удобные для пациентов. В большинстве случаев можно и нужно назначать препараты с фиксированными комбинациями - такие, которые содержат 2-3 действующих вещества в одной таблетке. Как правило, такие лекарства от давления можно принимать всего 1 раз в сутки, независимо от приемов пищи. С ними повышается шанс, что больной будет выполнять рекомендации врача, а не бросит лечение.

Изобретение таблеток от гипертонии - фиксированных комбинаций - значительно повысило эффективность лечения. Это на несколько лет увеличило среднюю продолжительность жизни пациентов. Тем не менее, наш фирменный метод лечения гипертонии без лекарств еще лучше. Потому что он 100% без вредных побочных эффектов, а заодно тормозит другие возрастные заболевания - ожирение, атеросклероз и проблемы с суставами. В среднем и пожилом возрасте у вас будет отличное здоровье, на зависть сверстникам.

• Лекарства от гипертонии для пожилых пациентов

Препараты для понижения артериального давления

Уровень артериального давления, при котором рекомендуется принимать лекарства, зависит от вида гипертонии. Истинная гипертоническая болезнь требует лечения медикаментами при зафиксированных цифрах 160/90 мм рт. ст. Если гипертензия симптоматическая (вызвана определенным заболеванием, например, сахарным диабетом), то считается целесообразным начинать применять препараты уже при 130/85.

Какие подходят таблетки в конкретном случае, может решить только врач. Все медикаменты имеют свои ограничения и противопоказания.

Современные стандарты терапии основаны на индивидуальном подборе лекарственного препарата. У каждого пациента имеются свои провоцирующие факторы.

Анализ эффективности лечения гипертонии показал, что в ¼ случаев больные не соблюдают правила приема лекарств, лечатся короткое время после криза. Врачу необходимо добиться контакта с пациентом и разъяснить необходимость постоянной терапии. Для этого нужно учитывать трудовую активность больного, возраст, сохранность памяти.

Привычка к старым лекарствам

Пожилые люди часто спрашивают, почему их не лечат старыми средствами, такими, как Резерпин, Раунатин и их производными Адельфаном, Кристепином, сокрушаются, что при гипертоническом кризе не делают уколов Папаверина, Магнезии сернокислой и Дибазола.

Эти препараты рекомендовались и были широко востребованы 30 лет назад. Резерпин и Раунатин входят в группу веществ, синтезированных на основе раувольфии. Они оказывают симпатолитическое действие на сосуды (снимают спазм), имеют способность постепенно накапливать действующую дозу. Поэтому понижающий эффект проявляется при измерении артериального давления только через неделю.

На этом фоне таблетки из раувольфии при длительном применении вызывали такие побочные эффекты:

• рак молочной железы (зафиксирован рост частоты в 3 раза);
• опухоль поджелудочной железы;
• сонливость и депрессия;
• паркинсонизм;
• заложенность носовых ходов;
• язвенную болезнь желудка и кишечника;
• аритмии сердца;
• спастическое сокращение бронхов;
• импотенцию.

Все отрицательные свойства особенно ярко проявляются у пожилых пациентов. Поэтому применение ограничено, а в некоторых странах категорически запрещено.

Требования к современным гипотензивным средствам

Все современные средства терапии гипертонии рассматриваются не только по понижению давления, но и воздействию на основные звенья патологических изменений, осложняющих гипертензию. Поэтому наиболее результативными и безопасными считают медпрепараты:

• уменьшающие гипертрофию левого желудочка;
• предупреждающие склероз почечных клубочков и коронарных артерий;
• с наименьшим риском аритмий;
• не влияющие на качество трудоспособности и жизни (без сопутствующей сонливости, слабости).

Наибольшее предпочтение имеют лекарства, которые возможно принимать однократно, не чаще двух раз за сутки.

Эффект снижения гипертонии достигается разным воздействием на патологическую цепочку заболевания. Поэтому используя лекарства, нужно знать механизм их действия. В настоящее время имеется достаточный опыт применения несколько классов препаратов. Их назначают амбулаторно с учетом имеющихся противопоказаний.

Мочегонные средства тиазидового ряда и сульфонамиды

Средства из производных тиазидов и сульфонамидов входят в состав салуретиков, популярных мочегонных веществ, способствующих выработке и повышенному выделению мочи. Прекращается обратное всасывание ионов натрия и хлора в сосудах почек, они выходят в мочу и перетягивают за собой воду. Потеря жидкой части крови приводит к снижению отечности сосудистой стенки, просвет расширяется. Это создает условия для понижения давления. На нормальные показатели не влияют.

Представители класса тиазидов:

• Гипотиазид,
• Циклометиазид,
• Гидрохлортиазид.

Действие начинается спустя 1,5–2 часа с момента приема таблеток внутрь, длительность - до 12 часов. Удобно использовать утром.

Противопоказания:

• беременность и период лактации;
• выраженная потеря жидкости и электролитов;
• тяжелая стадия недостаточности почек и печени;
• сахарный диабет при срыве компенсации;
• болезнь Аддисона;
• возраст до 3 лет.

К побочному действию относят следующие симптомы:

• головные боли с головокружением, усталостью;
• боли и судороги в мышцах, онемение рук и ног;
• повышенная сухость во рту, жажда;
• снижение аппетита, нарушенный стул, тошнота, рвота;
• сердечные аритмии;
• ортостатическая гипотензия, спутанность сознания;
• в анализе крови определяется нарушенное соотношение электролитов;
• снижение потенции;
• нарушение зрения.

Препараты могут вызвать выраженные аллергические проявления и заболевания: сыпь на коже, явление фотосенсибилизации (повышение чувствительности к солнечному свету), апластическую анемию, васкулит, анафилактический шок, пневмониты.

Прием тиазидов вызывает обострения: подагры, воспалительных болезней желчного пузыря и поджелудочной железы, почек.

К ряду сульфонамидов относятся:

• Индапамид,
• Акрипамид,
• Индап,
• Ионик.

Используются с гипотензивной целью при сочетании с сахарным диабетом. Принимают однократно. Не накапливается в организме. Противопоказания как у тиазидов.

Группа β-адреноблокаторов

По механизму действия блокируют рецепторы сосудов, вызывающие спазм, задерживают синтез гормонов ренина и ангиотензина.

Лекарства этой группы хорошо подходят пациентам с устойчивыми формами гипертонии (резистентными), на фоне перенесенного инфаркта миокарда, приступов стенокардии, формирования сердечной недостаточности, сочетающейся с приступами мерцательной аритмии, у женщин при патологическом климаксе.

Доказано их влияние на снижение риска смертности. Назначаются как в монотерапии (не дольше месяца), так и в комбинации с другими средствами.

Представители группы:

• Карведилол,
• Анаприлин,
• Окспренолол,
• Коргард,
• Атенолол,
• Бисопролол,
• Бетаксолол,
• Метопролол,
• Надолол,
• Дилатренд,
• Конкор,
• Кординорм,
• Бисогамма,
• Небилет,
• Вазокардин,
• Бетаксолол Локрен.

Часть группы блокирует и β, и α1-рецепторы. Они противопоказаны при бронхоспазме, астме, редком сердечном ритме, блокадах, почечно-печеночной недостаточности. Представители:

• Карвидил,
• Атрам,
• Рекардиум,
• Карвенал,
• Кардивас.

Назначаются однократно в сутки.

• беременности,
• детям младше 18 лет,
• тиреотоксикозе,
• псориазе.

Группа ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

Гипотензивное действие таблеток наступает за счет блока синтеза фермента, превращающего ангиотензин в ренин. При этом снижается приток крови к сердцу и предупреждается гипертрофия левого желудочка. В зависимости от химического строения разделяются на препараты:

• с сульфгидрильной группой;
• с карбоксильной группой;
• с фосфинильной группой.

К первой группе относятся:

• Каптоприл,
• Капотен,
• Беназеприл,
• Зокардис.

Поскольку препараты действуют быстро, они широко применяются при купировании гипертонических кризов. Из-за возможности резкого снижения давления не рекомендуются для длительной терапии, особенно пожилым людям.

Противопоказания:

• беременность и лактация;
• аллергические реакции в прошлом;
• возраст до 18 лет;
• после пересадки почки.

Назначаются за час до еды, не чаще двух раз в день.

К побочным эффектам относят:

• отек лица;
• головокружение и сонливость;
• аритмию;
• бронхоспазм и кашель;
• снижение сахара в крови;
• резкое падение давления;
• малокровие;
• отечность и онемение конечностей.

Представители второй подгруппы:

• Эналаприл,
• Энап,
• Лизиноприл,
• Престариум,
• Ирумед,
• Периндоприл,
• Квадроприл,
• Квиноприл,
• Рамиприл.

Доказано увеличение продолжительности жизни гипертоников под влиянием этих препаратов. Противопоказания как в первой группе.

К побочному действию относятся:

• аритмии;
• приступы стенокардии;
• головные боли с головокружением, шумом в голове;
• нарушение зрения и слуха;
• пошатывание при ходьбе;
• выпадение волос;
• обострение артритов, болезней почек;
• аллергические проявления; снижение потенции.

Представители третьей группы:

• Фозиноприл,
• Фозикард,
• Моноприл.

Назначаются в терапии гипертензии при почечной недостаточности.

Блокаторы рецепторов ангиотензина-2 (сартаны)

Вошли в список применяемых антигипертензивных средств в последние 20 лет, поэтому еще принадлежат к относительно новому поколению. Удерживают нормальный уровень давления в течение суток после однократного приема. Максимальный эффект терапии развивается спустя месяц-полтора. Выгодно отличаются отсутствием «синдрома отмены», эффективностью при почечной недостаточности.

Представители группы:

• Лозартан,
• Презартан,
• Лориста,
• Лозап,
• Вальсакор,
• Диован.

Противопоказаны при:

• потере жидкости;
• в детском возрасте;
• при беременности и в период лактации;
• на фоне гиперкалиемии.

Побочные эффекты совпадают с предыдущими группами лекарств.

Блокаторы кальциевых каналов

Свойства в соответствии с названием позволяют увеличить приспособляемость пациента к физическим нагрузкам. Показаны в пожилом возрасте при сочетании гипертонии с выраженным церебросклерозом.

Представители группы:

• Амлодипин,
• Нифедипин,
• Верапамил,
• Дилтиазем,
• Коринфар,
• Изоптин,
• Кордипин,
• Кордафлекс.

Группа гипотензивных средств центрального действия

Действие этих препаратов заключается в нормализации возбудимости ядер головного мозга, ответственных за регуляцию уровня давления и сосудистого тонуса.

Представители:

• Клофелин,
• Тензотран,
• Моксонидин,
• Моксонитекс,
• Физиотенз.

Клофелин и Клонидин сейчас применяются редко, но некоторые пациенты стали зависимыми от этого препарата, им требуется поддержка. Группа отличается сравнительно быстрым эффектом. Больным рекомендовано после приема таблетки полежать 2 часа, чтобы избежать коллапса.

Как проводится комбинированная терапия?

Комбинация двух разных по действию препаратов позволяет:

• снизить дозу каждого средства в отдельности;
• ограничить их побочные эффекты;
• снизить риск устойчивости к терапии;
• максимально использовать возможности каждого препарата.

Комбинированная терапия проводится с помощью выбора двух препаратов или с использованием готовых фиксированных средств, в которые включены лекарства разных классов.

Так, блокаторы кальциевых каналов хорошо сочетаются с ингибиторами АПФ, вместе они позволяют избежать назначения мочегонных.

Наиболее популярные фиксированные комбинированные препараты:

• Тенорик (Хлорталидон + Атенолол);
• Амиприл (Рамиприл+ Гипотиазид);
• Берлиприл плюс (Эналаприл+ Гипотиазид);
• Капозид (Каптоприл + Гипотиазид);
• Энзикс (Эналаприл + Индапамид).

Сартаны хорошо сочетаются с мочегонными и блокаторами кальциевых каналов, примеры:

• Атаканд плюс (Кандесартан + Гипотиазид);
• Гизаар (Лозартан + Гипотиазид);
• Амзаар (Лозартан + Амлодипин);
• Твинста (Телмисартан + Амлодипин).

Блокаторы кальциевых каналов соединены вместе с ингибиторами АПФ в препаратах:
Тарка (Трандолаприл + Верапамил);
Престанс (Амлодипин + Периндоприл).

Особенности лечения гипертонического криза

При гипертоническом кризе применяются лекарства быстрого действия.

• Каптоприл - из группы ингибиторов АПФ, эффект через 5 минут, показан при неосложненном кризе у пожилых пациентов, при перенесенном инфаркте, сердечной недостаточности.
• Метопролол - β-блокатор, давление снижается через полчаса и держится 6 часов. Противопоказан пациентам с сопутствующими обструкциями легких и бронхов, блокадами сердечной проводимости.
• Карведилол (Кориол) - комбинированный препарат со свойствами антиоксиданта, максимальное действие через час. Показан молодым больным с тахикардией и вегетативными изменениями (покраснение лица, потливость, тремор).
• Нифедипин (Кордипин) - антагонист кальция, давление снижает через 15 минут, не показан при церебральном склерозе и перенесенном инфаркте.
• Анаприлин (Пропранолол) - из-за горького вкуса его проглатывают и запивают водой, начало действия через 30 минут, продолжительность до 4 часов.
• Клофелин (Клонидин) - применяется у лиц с «синдромом отмены», показан при почечной гипертензии.
• Энап Р - выпускается в ампулах, вводится внутривенно струйно, максимум действия через 30 минут, длительность - 6 часов.

Врачи «Скорой помощи» знают, как нежелательно применение седативных препаратов, которые «смазывают» проявление клинических симптомов, и насколько бесполезны Но-шпа, Папаверин.

Терапия гипертонии требует совета специалиста, подбора дозировки и внимательного соблюдения режима приема препаратов.

Препараты для снижения внутричерепного давления

• Лечение суставов
• Похудение
• Варикоз
• Грибок ногтей
• Борьба с морщинами
• Высокое давление (гипертония)

Ю.М. Лопатин,
Докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой кардиологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета
Н.В. Семенова
Зам. гл. врача по лечебной работе Волгоградского областного кардиологического центра

В современных международных и национальных рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии (АГ) терапия, как правило, начинается с небольших доз одного препарата с последующим их увеличением при недостаточном эффекте и добавлением второго или третьего препаратов для максимально эффективного снижения артериального давления (АД) .

При этом потребность в увеличении дозы или применении комбинаций антигипертензивных средств определяется не только адекватностью снижения АД, но и хорошей переносимостью. Несмотря на широкий выбор антигипертензивных препаратов (диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, альфа1-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов к ангиотензину II, агонисты имидазолиновых рецепторов), разрешенных для начальной терапии АГ, к сожалению, приходится констатировать достаточно низкую эффективность лечения, проводимого одним лекарственным средством (не более чем у 30-50% больных с так называемыми мягкой и умеренной АГ). Смещение приоритетов при проведении антигипертензивной терапии в пользу комбинации препаратов во многом определилось необходимостью не просто снизить АД при АГ, а достичь его целевого уровня для реального снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. В ряде крупных клинических исследований (SHEP, MAPHY, STOP, COOPE, НОТ) было показано, что для достижения целевого уровня АД 45-93% пациентам с АГ требовалось применение комбинации двух и более антигипертензивных препаратов. Поэтому взгляд на больного АГ с позиций стратификации риска чаще всего предполагает отказ от последовательной монотерапии до выбора эффективного и хорошо переносимого средства и назначение комбинации антигипертензивных средств. Следует подчеркнуть, что назначение рациональной комбинации антигипертензивных препаратов может осуществляться либо в произвольном виде (такой подход дает возможность маневра при подборе доз и кратности приема препаратов), либо путем применения лекарственных форм с фиксированными дозами. Назначение последних, помимо антигипертензивного эффекта, обеспечивает простой и удобный режим дозирования, что способствует повышению приверженности больных АГ лечению. Несмотря на то что большинство фиксированных комбинаций объединяет наличие в их составе диуретиков, препараты представляют собой достаточно неоднородную группу антигипертензивных средств.

Причем основу различий между отдельными препаратами определяют не только отдельные составляющие рациональных комбинаций, но и широкий спектр дозировок их компонентов.

Среди фиксированных комбинаций антигипертензивных средств отдельную позицию занимают так называемые низкодозовые и очень низкодозовые фиксированные комбинации. Принципиальным отличием этих препаратов является применение их составляющих в существенно меньших дозах по сравнению с теми, которые используются в режиме монотерапии (1/2-1/4 от эффективной дозы). Преимущества такого подхода несомненны: рациональная комбинация медикаментов в низких дозах обеспечивает синергизм действия отдельных компонентов, а значит и эффективное снижение АД, а также значительное снижение вероятности развития побочных эффектов. К достоинствам фиксированных низ-кодозовых комбинаций антигипертензивных препаратов можно отнести большую вероятность получения стойкого антигипертензивного эффекта, простой и удобный режим приема, оптимальную цену, что повышает степень приверженности пациентов лечению. Применение многих фиксированных комбинаций антигипертензивных средств потенциально допустимо для начальной терапии АГ, однако в качестве препаратов первого выбора разрешены, прежде всего, низкодозовые фиксированные комбинации. Международные и национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ следующим образом позиционируют фиксированные низкодозовые комбинации антигипертензивных препаратов (НКАП) в качестве новой перспективной стратегии, подчеркивая при этом возможность максимально эффективного снижения АД при сведении к минимуму вероятности развития побочных эффектов.

Объединенный национальный комитет по диагностике, изучению и лечению АГ (JNC-VI). Комбинация низких доз двух препаратов различных классов обладает дополнительным антигипертензивным действием и сводит к минимуму вероятность развития дозозависимых побочных эффектов. Очень низкие дозы диуретика потенцируют эффект других препаратов, что не сопровождается развитием побочных метаболических эффектов.

Руководство В03/М0АГ по лечению гипертонии. Для максимально эффективного снижения АД при одновременной минимизации побочных эффектов следует применять комбинации препаратов. Предпочтительнее добавлять небольшую дозу другого препарата, а не увеличивать дозу первого. Это позволяет использовать оба лекарства в малых дозах, что снижает риск развития побочных эффектов. Использование препаратов, содержащих фиксированные комбинации малых доз, может дать хорошие результаты.

Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ. Рекомендуется использовать эффективные комбинации низких и средних доз антигипертензивных препаратов. При неэффективности первого препарата предпочтительно добавление малой дозы второго препарата, нежели повышение дозировки исходного. Перспективно использование фиксированных низкодозовых комбинаций.

Первой и наиболее изученной фиксированной низкодозовой комбинацией антигипертензивных средств, получившей распространение в России, является Нолипрел, сочетающий в себе ингибитор АПФ периндоприл 2 мг и диуретик индапамид альфа1625 мг (соответственно 1/2 и 1/4 от эффективной дозы этих препаратов, используемых для лечения АГ в качестве монотерапии). Выбор оптимальной дозы периндоприла и индапамида явился результатом тщательно проведенных рандомизированных плацебоконтролируемых двойных слепых исследований по изучению эффективности (по степени снижения диастолического АД) и переносимости (по частоте гипокалиемии 30 мл/мин). В международном многоцентровом неконтролируемом исследовании было показано, что 12-недельная терапия препаратом обусловливает снижение систолического и диастолического АД на 23,9 и 15 мм рт. ст. без ухудшения функции почек . Причем в 60% случаев были достигнуты выбранные авторами критерии нормализации АД (диастолическое АД ≤90 мм рт. ст.).

Серьезным аргументом в поддержку позиции Нолипрела в качестве препарата первой линии явились исследования по сравнению его эффективности с другими антигипертензив-ными средствами, уже используемыми для стартовой терапии АГ. В рандомизированном двойном слепом исследовании в параллельных группах, продолжавшемся 3 мес была продемонстрирована более выраженная эффективность Нолипрела по сравнению с антагонистом рецепторов к ангиотензину II лозартаном (50 мг/сут) в отношении уровня ответа и нормализации АД при одинаковой переносимости препаратов . В группе пациентов с АГ, принимавших Нолипрел, нормализация АД была достигнута в 75,4% случаев (против 60% в группе лозартана, р = альфа1012), а частота ответа на лечение равнялась 91% (в группе сравнения 81,8%, р = альфа104). В подобном сравнительном исследовании с другим антагонистом рецепторов к ангиотензину II ирбезартаном (150 мг/сут) в группе пациентов с АГ, принимавших Нолипрел, было обнаружено достоверное, почти в два раза большее число больных, у которых была достигнута нормализация АД . Следует подчеркнуть, что более высокая эффективность Но-липрела по сравнению с антагонистами рецепторов к ангиотензину II (класс антигипертензивных препаратов с наилучшей, сопоставимой с плацебо переносимостью) сопровождалась отсутствием достоверных отличий по частоте нежелательных эффектов, связанных с лечением.

Несомненный интерес для практикующих врачей представляют результаты исследований по сравнению эффективности Нолипрела с ингибиторами АПФ и Р-адреноблокаторами.

По данным СЕ. Mogensen et al. , рандомизированное двойное слепое исследование в параллельных группах эффективности Нолипрела и эналаприла у больных АГ и сахарным диабетом второго типа через 12 мес лечения показало более выраженную антигипертензивную эффективность фиксированной низкодозовой комбинации (снижение АД в группе Нолипрела 14,8/8,8 мм рт. ст. против 12,3/7,3 мм рт. ст. в группе эналаприла, р = альфа101). В рандомизированном двойном слепом исследовании REASON длительностью 12 мес было показано, что у пациентов с АГ Нолипрел вызывает достоверно более выраженное снижение систолического и пульсового АД, чем атенолол (50 мг/сут), а уменьшение диастолического АД было сопоставимым с группой больных АГ, принимавших атенолол. Следует отметить, что частота прекращения лечения была достоверно выше в группе больных АГ, принимавших атенолол. Несмотря на то что в состав Нолипрела периндоприл и индапамид входят в существенно меньших дозах по сравнению с теми, которые используются в режиме монотерапии, для препарата характерно отчетливое органопротективное действие. По данным исследования REASON , Нолипрел имеет достоверное преимущество перед атенололом в отношении уменьшения гипертрофии левого желудочка: снижение массы миокарда в группе Нолипрела составило 16,3 г против 4,2 г в группе атенолола (р = альфа1016). Оба антигипертензивных препарата достоверно уменьшали скорость распространения пульсовой волны в аорте, однако только Нолипрел снижал индекс прироста отраженной волны в сонной артерии, подчеркивая положительное действие препарата на микроциркуляторное русло.

Другие фиксированные низкодозовые комбинации антигипертензивных средств проигрывают Нолипрелу по числу проведенных рандомизированных контролируемых испытаний и еще не получили распространения в России. Одной из фиксированных низ-кодозовых комбинаций, разрешенных FDA для лечения АГ в США в качестве препарата первого выбора, является сочетание бета-адреноблокатора бисопролола (2,5 мг) и диуретика гидрохлортиазида (6,25 мг) (Зиак). С позиций эффективности и переносимости минимальными и максимальными дозами бисопролола и гидрохлортиазида обозначены, соответственно, 2,5 мг бисопролола + 6,25 мг гидрохлортиазида и 10 мг бисопролола + 6,25 мг гидрохлортиазида , хотя последнее сочетание уже не укладывается в критерии низкодозовых комбинаций антигипертензивных средств.

В рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании параллельных групп было доказано, что комбинация бисопролола (5 мг) и гидрохлортиазида (6,25 мг) имеет преимущества по сравнению с монотерапией бисопрололом (5 мг) или гидрохлортиазидом (25 мг), вызывая дополнительное снижение систолического и диастолического АД на 5,8 и 2,1 мм рт.

ст. соответственно . Установлено, что у пожилых больных с изолированной систолической АГ 12-недельная терапия комбинацией бисопролола (2,5 мг) + гидрохлортиазид (6,25 мг) либо амлодипином (5 мг) обеспечивает сопоставимый антигипертензивный эффект: снижение систолического и диастолического АД на 20,0 и 4,5 мм рт. ст. соответственно в группе комбинации препаратов и на 19,6 и 2,4 мм рт. ст. в группе амлодипина . С учетом стремления к достижению целевого уровня АД у пациентов с АГ могут потребоваться различные дозировки Зиака (при единой дозе гидрохлортиазида 6,25 мг доза бисопролола колеблется от 2,5 до 5-10 мг). Несмотря на то что при таком подходе эффективность и переносимость комбинации препаратов превышает амлодипин и эналаприл , потребность в разных дозировках Знака потенциально может снизить приверженность пациентов лечению.

Перспективность стратегии стартовой терапии АГ фиксированными низкодозовыми комбинациями антигипертензивных средств подчеркивает увеличивающееся число препаратов данной группы, когда к комбинациям ингибитор АПФ + диуретик, бета-адреноблокатор + диуретик добавились сочетания низких доз антагонистов рецепторов ангиотензина II и диуретика, а также комбинация ингибитора АПФ и антагониста кальция .

Таким образом, практикующий врач, ориентируясь на международные и национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ, может применять две принципиально различные стратегии стартовой терапии АГ:

Монотерапия с подбором эффективного и хорошо переносимого препарата (в реальной клинической практике эта стратегия может быть распространена лишь на группы пациентов с АГ с низким уровнем риска развития сердечно-сосудистых осложнений);

Назначение рациональных комбинаций, прежде всего фиксированных низкодозовых комбинаций антигипертензивных средств. Последний подход обеспечит большую вероятность получения стойкого антигипертензивного эффекта, простой и удобный режим приема препаратов, оптимальную цену и увеличит степень приверженности пациентов с АГ лечению.

Список литературы

1. Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The sixth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-VI) // Arch. Intern. Med. 1997. V. 157. P. 2413.

2. WHO/ISH Hypertension Guidelines Sub-commitee, 1999 WHO-IGH Guidelines for the management of mild hypertension // J. Hypertens. 1999. V. 17. P. 151.

4. Myers M.G. et al. // J. Hypertens. 2000. V. 18. P. 317.

5. Determination of the optimal oral dose of perindopril (2, 4 or 8 mg) in combination with indapamide (0.635, 1.25 or 2.5 mg) for 8 weeks in patients with mild-to-moderate essential hypertension. Randomized double-blind, parallel-group, placebo-controlled study. Expert report. May 1996.

6. CastaigneA. etal. //Clin. Exp. Hypertens. 1999. V. 21. P. 1097.

7. Chalmers J. et al. // J. Hypertens. 2000. V. 18. P. 327.

8. Meyrier A. et al. // Amer. J. Hypertens. 1998. V. 11. P. 1087.

9. Chanudet X. et al. // Amer. J. Hypertens. 2000.V. 14. P. 140A.

10. Morgan T., Anderson A. // J. Hypertens. 2001. V. 19. Suppl. 2. P. S235.

11. Mogensen C.E. et al. // Amer. J. Hypertens. 2002. V. 15. P. 21A.

13. Frishman W.H. et al. //Arch. Intern. Med. 1994. V. 154. P. 1461.

14. Frishman W.H. etal.//J. Clin. Pharmacol. 1995. V. 35. P. 182.

15. Benetos A. et al. // Amer. Heart J. 2000. V. 140. P. E11.

16. Neutel J.M. et al. //Cardiovasc. Rev. Rep. 1996. V. 17. P. 33.

17. Moser M. // J. Hypertens. 2002. V. 20. P. S3.

Во всех международных рекомендациях подчеркивается, что на определенном этапе лечения гипертонической болезни одного препарата становится недостаточно для адекватного контроля артериального давления. Однако возникает существенный вопрос: в каких клинических ситуациях целесообразно начать с монотерапии, а в каких следует, не размениваясь на мелочи, сразу назначить комбинированную антигипертензивную терапию? В общем и целом в руководствах прослеживается следующая концепция: чем выше цифры артериального давления на момент постановки диагноза и чем больше сопутствующих факторов риска, тем более оправданным становится назначение комбинированной терапии с самого начала лечения. При этом следует придерживаться наименее агрессивных стратегий, постепенно наращивая дозировку и добавляя дополнительные препараты лишь в случае явной необходимости (см. схему).

Вторым важнейшим вопросом является, безусловно, выбор конкретных препаратов. Отнюдь не все антигипертензивные препараты сочетаются друг с другом. Бездумное добавление препаратов из альтернативных классов недопустимо и может привести к опасным последствиям для здоровья пациента. Например, комбинация недигидропиридиновых кальциевых блокаторов и бета-блокаторов с большой вероятностью повлечет за собой брадикардию или атриовентрикулярную блокаду. Другой пример: сочетание альфа-адреноблокаторов с миотропными антигипертензивными средствами (например, гидралазином) может привести к выраженной рефлекторной тахиаритмии.

Тиазидные диуретики повышают экскрецию электролитов и жидкости, что приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Именно поэтому комбинация тиазидов с ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина оправдана клинически и патофизиологически. На российском рынке представлено большое количество таких комбинированных препаратов: Лориста H (), Валз Н (), Коапровель ( + ), Лизинотон Н (), Капозид ( + ) и многие другие.

В последние годы большое внимание уделяется комбинации "ингибитор АПФ + блокатор кальциевых каналов". В двух крупных клинических исследованиях - ASCOT и ACCOMPLISH - было показано, что данное сочетание превосходит комбинации “бета-блокатор + тиазидный диуретик” и “ингибитор АПФ + тиазидный диуретик” соответственно. Таким образом, у пациентов с впервые выявленной артериальной гипертензией высоких степеней (2 и 3) лечение следует начинать именно с этих комбинаций. Препараты на российском рынке: Экватор (

Для цитирования: Верткин А.Л., Тополянский А.В. Лечение артериальной гипертензии: комбинация лекарственных средств и комбинированные препараты // РМЖ. 2010. №10. С. 708

При подборе гипотензивной терапии уже с первых шагов врачу приходится решать проблему: можно ли в данном случае обойтись одним препаратом (монотерапия) или применение самого эффективного ле-карства окажется недостаточным. Достичь целевого уровня АД с помощью монотерапии любым антигипертензивным препаратом удается менее чем у половины пациентов; комбинированная терапия потребовалась 45% пациентов в исследовании SHEP (Systolic Hyper-tension in the Elderly Program), 62% - в исследовании ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial), 63% в исследовании HOT (Hypertension Optimal Treatment), 80% в исследовании INVEST (Verapamil SR/Trandolapril Study), в исследовании LIFE (Losartan Intervention For reduction in hypertension study) - 92%.

Согласно Рекомендациям Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (РМОАГ) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) 2008 г. лечение артериальной гипертензии можно начинать с низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением количества и/или доз лекарственного средства при необходимости, а полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения пациентам с АД ≥ 160/100 мм рт.ст. с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.
В то же время излишняя терапевтическая активность нередко оборачивается так называемой полипрагмазией, когда одновременно назначают несколько (иногда - много!) препаратов без достаточного обоснования применения каждого из них; поэтому при назначении комбинированной терапии следует оценивать взаимодействие лекарственных средств с позиций эффективности и безопасности, а также комфортности для пациента и стоимости курсового лечения. Согласно отечественным рекомендациям применяющиеся в комбинации препараты должны отвечать ряду требований:
- иметь взаимодополняющее действие;
- достигать улучшения результата при их совместном применении;
- препараты должны иметь близкие фармакодинамические и фармакокинетические показатели, что особенно важно для фиксированных комбинаций.
Все преимущества комбинированной терапии проявляются в случае рациональной комбинации гипотензивных средств; если комбинация не является абсолютно рекомендованной, но и не запрещена, то ее считают возможной; если же при совместном применении ле-карственных средств не происходит потенцирования их гипотензивного действия или усиливаются побочные эффекты - комбинацию считают нерациональной (табл. 1).
Следует отметить, что в отличие от Европейских рекомендаций (ЕОАГ/ЕОК, 2007) в Российских рекомендациях не исключается применение низких доз тиазидных диуретиков (6,25 мг) в комбинации с b-адреноблокаторами высокоселективными или обладающими вазодилатирующими свойствами (в подобной комбинации негативные метаболические эффекты препаратов должны быть минимальными), а также комбинация b- и a-блокаторов (в частности, у мужчин с артериальной гипертензией и доброкачественной гиперплазией предстательной железы).
Определенные сомнения вызывает комбинация диуретика и антагониста кальция: по данным Boger-Me-giddo I., и соавт. (2010), она ассоциируется с повышенным риском развития инфаркта миокарда по сравнению с комбинациями диуретика и b-адреноблокатора и диуретика и ингибитора АПФ.
В последние годы все больший интерес вызывает комбинация ингибиторов АПФ и антагонистов кальция. Этому в значительной мере способствовала публикация результатов исследования Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood PressureLowering Arm
(ASCOT-BPLA) по сравнительному применению комбинации амлодипина и периндоприла, с одной стороны, и комбинации атенолола и бендрофлуметиазида с другой . Выраженность снижения АД, частота случаев нефатальных инфарктов миокарда, включая безболевые формы, а также смерти от ИБС в двух группах больных достоверно не различалась, однако в группе амлодипин±периндоприл по сравнению с группой атенолола ± бендрофлуметиазид было обнаружено снижение риска развития нефатальных инфарктов миокарда на 13%, всех коронарных событий и процедур на 16%, общей смертности на 11%, сер-дечно-сосудистой смертности на 24%,фатальных и нефатальных инсультов на 23%.
Эффективность фиксированных комбинаций антагониста кальция с ингибитором АПФ (амлодипин в дозе 5-10 мг + беназеприл в дозе 10-20 мг) и ингибитора АПФ с тиазидным диуретиком (беназеприл в дозе 10-20 мг + гидрохлоротиазид в дозе 12,5-25 мг) сравнивалась в исследовании The Avoiding Cardiovascu-lar events through Combination therapy in Patients Living with Systolic Hypertension (ACCOPLISH), продолжавшемся 5 лет и включавшем 11 400 больных АГ с систолическим АД >160 мм рт.ст. в возрасте старше 55 лет, с ожирением, имеющих сердечно-сосудистые или почечные заболевания или поражение органов-мишеней; 60% из них страдали СД 2 типа. На фоне приема комбинации антагониста кальция с ингибитором АПФ отмечен несколько более выраженный гипотензивный эффект, а сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность оказались достоверно ниже на 20% .
Эффективность и безопасность фиксированной комбинации амлодипина и лизиноприла в сравнении с изолированным применением каждого из компонентов было оценено в исследовании Hungarian multicenter study (HAMLET), проведенном в Венгрии. Рандомизи-рованное плацебо-контролируемое (на начальном этапе) двойное слепое исследование включало 195 больных с нелеченной или плохо контролируемой артериальной гипертензией (АД 140-179/90-99 мм рт.ст.). Показано, что фиксированная комбинация амлодипина с лизиноприлом позволяет более значимо снизить уровни систолического и диастолического АД при меньшей частоте развития побочных эффектов. Число пациентов, у которых было достигнуто целевое АД (ниже 140/90 мм рт.ст.), составило 90% в группе комбинированной терапии, 79% - в группе амлодипина и 75% в группе лизиноприла.
С точки зрения обеспечения комфортности лечения вместо нескольких отдельных лекарственных средств иногда целесообразно использовать комбинированные препараты - лекарственные формы, содержащие два и более активных фармакологических вещества. Преиму-ществом комбинированных препаратов по сравнению с комбинированной терапией несколькими лекарственными средствами является психологический и социальный комфорт (гораздо удобнее принять одну таблетку или сделать одну ингаляцию, чем несколько). Иногда это оказывается более выгодным и экономически, поскольку стоимость комбинированных препаратов обычно меньше, чем стоимость компонентов, прописываемых по отдельности. Недостатки комбинированных средств обусловлены «фиксированностью» соотношения входящих в них лекарственных средств и нередко несинхронностью максимумов их эффектов (например, в ко-ренитеке мочегонное действие опережает сосудорасширяющее).
Особенности использования комбинированных средств:
- показаны пациентам, которые действительно нуждаются в комбинированной терапии;
- должны применяться только при «типичном» течении заболевания (поскольку фармакологически активные вещества входят в комбинированное лекарственное средство в наиболее употребительном соотношении, рассчитанном на «типичное» течение заболевания);
- чаще используются на этапе поддерживающей терапии (а не на этапе подбора медикаментозного лечения), поскольку фиксированность ингредиентов исключает возможность оперативного изменения доз и коррекции их соотношения;
- являются препаратами выбора для «недисциплинированных» больных при необходимости пожизненного лечения.
Примеры комбинированных гипотензивных средств представлены в таблице 2.
В последние годы в клиническую практику вошел новый комбинированный препарат Экватор («Гедеон Рихтер», Венгрия), представляющий собой комбинацию 10 мг лизиноприла и 5 мг амлодипина. Пролонгиро-ванное действие лекарственных средств, входящих в его состав, обеспечивает 24-часовой контроль АД при однократном приеме препарата. Выраженное гипотензивное действие Экватора обусловлено потенцированием эффекта его составляющих: лизиноприл снижает активность ренин-ангиотензиновой и симпато-адреналовой систем, активация которой уменьшает действенность амлодипина, а отрицательный баланс натрия, вызываемый амлодипином, усиливает гипотензивное действие лизиноприла. Снижается вероятность развития побочных эффектов, а именно:
- отека голеней, возникающего на фоне приема дигидропиридинов вследствие дилатации прекапиллярных артериол и повышения внутрикапиллярного гидростатического давления (ингибиторы АПФ, вызывая дилатацию посткапиллярных венул, снижают гидростатическое давление в капиллярах);
- тахикардии, развивающейся как реакция на вазодилатацию (ингибиторы АПФ, подавляя образование ангиотензина II, уменьшают освобождение норадреналина и снижают центральную симпатическую активность).
Совместное применение ингибитора АПФ и антагониста кальция приводит к уменьшению клубочкового давления и экскреции альбумина, ренопротективное действие может оказаться полезным у пациентов с диабетической нефропатией. Метаболически нейтральные компоненты препарата позволяют рекомендовать его применение при метаболическом синдроме. Все это позволяет считать перспективным применение комбинированного препарата Экватор при артериальной гипертензии, в том числе и у больных с гипертрофией миокарда левого желудочка, ИБС, атеросклерозом сонных и периферических артерий, метаболическим синдромом и сахарным диабетом, при хронической почечной недостаточности и др.

Литература
1. Boger-Megiddo I., Heckbert S.R., Weiss N.S. et al. Myocardial infarction and stroke associated with diuretic based two drug antihypertensive regimens: population based case-control study. BMJ. 2010, 25; 340: c103.
2. Dahlof B., Sever P.S., Poulter N.R. et al. Prevention of cardiovascular events with an attihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): A multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005; 366: 895-906.
3. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL et al.; ACCOMPLISH Trial Investigators. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med. 2008; 359(23): 2417-2428.
4. Farsang C. A HAMLET Vizsgalok neveben. A lisinopril es az amlodipin kombinaciojanak elonyei az antihypertensiv terapiaban. A Hypertoniaban adott AMlodipin 5 mg es Lisinopril 10mg tablettak hatekonysaganak es toleralhatosaganak osszehasonlito vizsgalata kulon es Egyutt alkalmazott Terapiakent (HAMLET). Multicentrikus vizsgalat eredmenyei. Hypertonia es nephrologia, 2004; 8(2):72-8.