10.2.1. Строение спинномозговых нервов, основные ветви

Каждый спинномозговой нерв формируется из двух корешков – переднего (выносящего, эфферентного) и заднего (приносящего, афферентного), которые соединяются друг с другом в межпозвонковом отверстии. К заднему корешку прилежит чувствительный спинномозговой узел, содержащий тела крупных псевдоуниполярных чувствительных нейронов.

Волокна переднего и заднего корешков образуют смешанные спинномозговые нервы, содержащие чувствительные (афферентные) и двигательные (эфферентные) волокна. Восьмой шейный, все грудные и два верхние поясничные спинномозговые нервы (C 8 –L 2) содержат также симпатические волокна, являющиеся отростками клеток, расположенных в боковых рогах и выходящих из спинного мозга в составе передних корешков. Спинномозговые крестцовые нервы со второго по четвёртый (S 2 –S 4) содержат парасимпатические волокна.

Каждый спинномозговой нерв сразу после выхода из межпозвоночного отверстия делится на три ветви (см. рис. 74): оболочечную, заднюю и переднюю . Оболочечная ветвь возвращается через межпозвоночное отверстие в позвоночный канал и иннервирует оболочки спинного мозга. Задние ветви уходят круто назад к мышцам и коже задней области шеи, спины, поясничной области и ягодиц. Наиболее толстые передние ветви идут кпереди, их волокна иннервируют кожу и мышцы шеи, груди, живота, верхних и нижних конечностей.

В шейном, поясничном и крестцовом отделах передние ветви обмениваются волокнами и образуют сплетения: шейное, плечевое, поясничное и крестцовое * , от которых отходят периферические нервы. Обмен нервными волокнами, относящимися к разным сегментам спинного мозга, и образование сплетений связано с нарушением в процессе эволюции метамероности расположения мышц конечностей: мышцы, развившиеся из разных миотомов (первичных фрагментов мезодермы), иннервируемые разными, когда-то смежными с ними, сегментами, на конечностях соседствуют и работают согласовано. Поэтому нерв, идущий к мышцам одной области, выполняющим одинаковую функцию, «должен» содержать волокна от разных сегментов спинного мозга.

В грудном отделе передние ветви грудных спинномозговых нервов волокнами не обмениваются, проходят в стенках груди и живота обособленно и называются межрёберными нервами. Это объясняется простотой движений, выполняемых мышцами грудной и брюшной стенки и сохранением сегментарности их расположения и иннервации.

Грудные и верхнепоясничные нервы, кроме оболочечной, задней и передней ветвей, имеющихся у всех спинномозговых нервов, имеют четвертую, соединительная ветвь . В составе этой ветви идут вегетативные волокна, соединяющие центральный отдел симпатической нервной системы с симпатическим стволом .
^

10.2.2. Шейное сплетение

Самый длинный нерв шейного сплетения – диафрагмальный нерв – спускается вниз в грудную полость, проходит между сердечной оболочкой (перикардом) и средостенной плеврой и разветвляется в диафрагме, разделяющей грудную и брюшную полости. Диафрагмальный нерв иннервирует перикард, средостенную плевру, а также диафрагмальную брюшину и брюшинные связки печени.
^

10.2.3. Плечевое сплетение

^ От надключичной части плечевого сплетения отходят короткие нервы , иннервирующие часть мышц шеи, мышцы и кожу плечевого пояса, плечевой сустав.

К надключичным ветвям плечевого сплетения относятся: задний (дорсальный) нерв лопатки, идущий к мышцам спины; надлопаточный нерв, направляющийся к над– и подостным мышцам; подлопаточный нерв, разветвляющийся в одноимённой мышце; грудные нервы, иннервирующие большýю и малую грудные мышцы; длинный грудной нерв, спускающийся к передней зубчатой мышце груди; грудноспинной нерв, идущий к широчайшей мышце спины, и подмышечный нерв, разветвляющийся в дельтовидной мышце, капсуле плечевого сустава и коже плеча.

^ От подключичной части плечевого сплетения , представленного тремя толстыми нервными стволами, отходят длинные ветви (нервы), идущие к коже, мышцам и суставам свободной верхней конечности.

К длинным ветвям плечевого сплетения относятся медиальный кожный нерв плеча, медиальный кожный нерв предплечья и другие крупные нервы.

^ Мышечно-кожный нерв снабжает своими ветвями передние мышцы плеча (двуглавую, клювовидно-плечевую и плечевую), а также кожу латеральной стороны предплечья.

^ Срединный нерв, идущий на плече рядом с плечевыми артерией и венами, направляется на предплечье и кисть. На предплечье этот нерв отдаёт ветви к передним мышцам предплечья (кроме локтевого сгибателя запястья и части глубокого сгибателя пальцев), а затем, через канал запястья, направляется на кисть. На кисти срединный нерв иннервирует мышцы возвышения большого пальца (кроме приводящей и части сгибателя большого пальца), две латеральные червеобразные мышцы, а также кожу большого, указательного, среднего и половины безымянного пальца.

^ Локтевой нерв проходит по медиальной стороне плеча, где он, как и срединный нерв, ветвей не отдаёт. На предплечье этот нерв проходит рядом с локтевой артерией и иннервирует локтевой сгибатель запястья и часть глубокого сгибателя пальцев, далее он уходит на кисть. На кисти локтевой нерв отдаёт ветви: к мышцам большого пальца, ко всем межкостным, двум медиальным червеобразным мышцам. Локтевой нерв также иннервирует кожу ладонной стороны мизинца и медиальной половины безымянного пальца. На тыльной стороне кисти локтевой нерв снабжает кожу двух с половиной пальцев, включая мизинец.

^ Лучевой нерв на плече проходит вместе с глубокой артерией плеча в плечеподмышечном канале на задней поверхности плечевой кости, где отдаёт ветви к трёхглавой мышце и коже задней поверхности плеча. Пройдя на предплечье, лучевой нерв иннервирует все мышцы-разгибатели предплечья, а также кожу задней поверхности предплечья, тыльной стороны кисти и двух с половиной пальцев, начиная с большого пальца.
^

10.2.4. Передние ветви грудных спинномозговых нервов

От передних ветвей, образующих поясничное сплетение, до их соединения, выходят короткие мышечные ветви к большой и малой поясничным мышцам, а также к квадратной мышце поясницы. Непосредственно от поясничного сплетения отходят длинные ветви , которые образуют нервы, иннервирующие нижнюю часть брюшной стенки, половые органы и нижнюю конечность.

^ К длинным ветвям поясничного сплетения относятся следующие нервы.

Подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы иннервируют нижние отделы передней стенки живота, ее кожу и мышцы. Подвздошно-паховый нерв, кроме того, отдает ветви к коже наружных половых органов.

^ Бедренно-половой нерв спускается вниз по передней поверхности большой поясничной мышцы. Одна его ветвь разветвляется и иннервирует кожу бедра ниже паховой складки, а другая иннервирует семенной канатик и оболочки яичек (у мужчин), а у женщин – круглую связку матки и кожу наружных половых органов.

^ Латеральный кожный нерв бедра идет вниз по передней поверхности подвздошной мышцы. Затем он выходит на бедро медиальнее передней верхней ости подвздошной кости и иннервирует кожу боковой поверхности бедра.

^ Запирательный нерв проходит по стенке малого таза к запирательному каналу, выходит через него к приводящим мышцам бедра и покрывающей их коже.

Бедренный нерв, самый крупный нерв поясничного сплетения, спускается вниз и через мышечную лакуну под паховой связкой выходит на бедро. Этот нерв иннервирует кожу передней поверхности бедра и передние мышцы бедра (четырехглавую и портняжную). Длинная ветвь бедренного нерва – подкожный нерв – проходит вниз рядом с большой подкожной веной ноги и отдаёт ветви к коже переднемедиальной поверхности коленного сустава, голени и стопы.
^

10.2.6. Крестцовое сплетение

Из крестцового сплетения выходят короткие и длинные ветви. Короткие ветви заканчиваются в области тазового пояса, они иннервируют мышцы и органы полости таза и промежности. Длинные ветви иннервируют кости, мышцы, суставы и кожу свободной нижней конечности.

^ К коротким ветвям крестцового сплетения относятся ветви к мышцам таза (грушевидной, близнецовым, внутренней запирательной), квадратной мышце бедра, ягодичные нервы (верхний и нижний) к ягодичным мышцам, половой нерв, идущий к коже и мышцам промежности, к наружным половым органам.

^ К длинным ветвям крестцового сплетения относятся задний кожный нерв бедра и седалищный нерв .

Задний кожный нерв бедра выходит из полости таза вместе с седалищным, нижним ягодичным и половым нервами через подгрушевидное отверстие и иннервирует кожу задней поверхности бедра и ягодичной области.

^ Седалищный нерв, самый крупный нерв в теле человека, выходит на заднюю поверхность бедра, где отдаёт ветви к мышцам ноги (двуглавой мышце бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышцам). В подколенной ямке седалищный нерв разделяется на крупные большеберцовый и общий малоберцовый нервы.

^ Большеберцовый нерв, отдав медиальный кожный нерв икры (к коже медиальной поверхности голени), уходит вниз между поверхностными и глубокими мышцами голени (в голено-подколенном канале) и иннервирует все задние мышцы голени. Затем большеберцовый нерв огибает медиальную лодыжку сзади и уходит на подошву стопы, где делится на медиальный и латеральный подошвенный нервы, иннервирующие мышцы и кожу стопы.

^ Общий малоберцовый нерв из подколенной ямки идёт латерально, отдаёт латеральный кожный нерв икры (к коже заднелатеральной поверхности голени) и на уровне головки малоберцовой кости делится на поверхностный и глубокий малоберцовый нервы.

^ Поверхностный малоберцовый нерв иннервирует длинную и короткую малоберцовые мышцы и кожу тыла стопы (кроме кожи в области большого пальца и первого межпальцевого промежутка). Глубокий малоберцовый нерв проходит вместе с передней большеберцовой артерией между мышцами передней группы голени, иннервирует эти мышцы. На стопе глубокий малоберцовый нерв иннервирует короткие разгибатели пальцев и кожу в области первого межпальцевого промежутка.

Медиальный и латеральный нервы икры (ветви большеберцового и общего малоберцового нервов) соединяются на задней поверхности голени, образуют подкожный нерв, иннервирующий кожу латерального края стопы.

Поясничное сплетение, plexus lumbalis, образовано перед­ними ветвями трех верхних поясничных, частью перед­ней ветви XII грудного, а также передней ветвью IV пояс­ничного спинномозговых нервов. Располагается поясничное сплетение кпереди от поперечных отростков поясничных позвон­ков в толще большой поясничной мышцы и на передней поверх­ности квадратной мышцы поясницы. Ветви, выходящие из пояс­ничного сплетения, появляются из-под латерального края боль­шой поясничной мышцы или прободают ее в латеральном на­правлении и далее следуют к передней брюшной стенке, к ниж­ней конечности и наружным половым органам.

Ветви поясничного сплетения:

1. Мышечные ветви, rr. musculаres, короткие, идут к квадратной мышце поясницы, большой и малой поясничным мышцам и межпоперечным лате­ральным мышцам поясницы.

2. Подвздошно-подчревный нерв, п. iliohypogastrcus , выходит из сплетения позади большой пояснич­ной мышцы, идет латерально и вниз, параллельно под­реберному нерву. Иннервирует поперечную и прямую мышцы живота, внутреннюю и наружную косые мышцы живота, а также кожу в верхнелатеральной части ягодичной области, верхнелатеральной области бедра.

3. Подвздошно-паховый нерв, п. ilioinguinalis , находится между поперечной и внутренней косыми мышцами живота, затем за­ходит в паховый канал, где лежит кпереди от семенного кана­тика или круглой связки матки (у женщин). Выйдя через на­ружное отверстие пахового канала, нерв заканчивается в коже лобка, мошонки, большой губы. Иннервирует m. transversus abdominis, mm. obliqui abdominis interims et externus, кожа лобка и паховой области, кожа корня полового члена и передних отделов мошонки.

4. Бедренно-половой нерв, п. genitofemoralis , прободает большую поясничную мышцу и появляется на передней поверхности этой мышцы на уровне III поясничного позвонка. Иннервирует у мужчин мышцу, поднимающую яичко, кожу мошонки. У женщин половая ветвь разветвляется в круглой связке матки, коже большой половой губы и области подкожной щели (наруж­ного кольца) бедренного канала.

Бедренная ветвь проходит на бедро через сосудистую лаку­ну, располагаясь на переднелатеральной поверхности бедренной артерии, прободает решетчатую фасцию и иннервирует кожу в области подкожной щели бедренного канала и под паховой связ­кой.

5. Латеральный кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris laterаlis , выходит из-под латерального края поясничной мышцы или прободает ее и ложится на переднюю поверхность этой мышцы. Иннервирует кожу задненижней поверхно­сти ягодичной области, кожу латеральной поверхности бедра до уровня коленного сустава.

6. Запирательный нерв, п. obturatorius , опускается вниз вдоль медиального края большой пояснич­ной мышцы, пересекает переднюю поверхность крестцово-подвздошного сустава, идет вперед и кнаружи и в полости малого таза присоединяется к запирательной артерии, располагаясь над ней.

7. Бедренный нерв, п. femoralis , -начинается тре­мя корешками, которые идут в толще большой пояснич­ной мышцы. На уровне поперечного отростка V поясничного позвонка эти корешки сливаются и образуют ствол бедренного нерва. На бедро нерв выходит через мышечную лакуну.

Несколько ниже уровня паховой связки бедренный нерв де­лится на конечные ветви: мышечные, передние кожные, и подкожный нерв.

Подкожный нерв, п. saphe­nus, является наиболее длинной вет­вью бедренного нерва. В бедренном треугольнике располагается латерально от бедрен­ной артерии, а далее переходит на ее переднюю поверхность и вместе с арте­рией входит в приводящий канал. Нерв выходит из канала через его пе­реднее отверстие и ложится под портняжную мышцу. Затем подкожный нерв спускается вниз между приводящей мышцей и медиаль­ной широкой мышцей бедра, на уровне ко­ленного сустава и отдает поднадколенниковую ветвь, г. infrapatellaris. От нерва отходят медиальные кожные ветви голени, rr. cutanei cruris mediates, которые иннервируют кожу переднемедиальной поверхности голени. На стопе подкожный нерв идет по меди­альному ее краю и иннервирует прилежа­щие участки кожи до большого пальца.

№ 6Крестцовое сплетение, его топография нервы, области иннервации.

Крестцовое сплетение, plexus sacrаlis, образовано передними ветвями V поясничного, верхних четырех крестцовых и части передней ветви IV поясничного спинно­мозговых нервов. В целом крестцовое сплетение по форме напоми­нает треугольник, основание которого находится у тазовых крест­цовых отверстий, а вершина - у нижнего края большого седа­лищного отверстия, через которое из полости таза выходят наи­более крупные ветви этого сплетения. Крестцовое сплетение на­ходится между двумя соединительнотканными пластинками. Сза­ди от сплетения лежит фасция грушевидной мышцы, а впереди - верхняя тазовая фасция.

Ветви крестцового сплетения делятся на короткие и длин­ные. Короткие ветви заканчиваются в области тазового пояса, длинные ветви направляются к мышцам, суставам, коже свобод­ной части конечности.

Короткие ветви крестцового сплетения. К коротким ветвям крестцового сплетения относятся внутренний запирательный и грушевидный нервы, нерв квадратной мышцы бедра, верхний и нижний ягодичные нервы, а также половой нерв.

1. n. obtura-torius internus

2. n. piriformis

3. n. musculi quadrati femoris , направляются к од­ноименным мышцам через подгрушевидное отверстие.

4. Верхний ягодичный нерв, п. gluteus superior , выходит из таза через надгрушевидное отверстие. Иннервирует сред­нюю и малую ягодичные мышцы, а также мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра.

5. Нижний ягодичный нерв, п. gluteus inferior Из полости таза выходит через подгрушевидное отверстие.

6. Половой нерв, п. pudendus , покидает по­лость таза через подгрушевидное отверстие. Этот нерв отдает ветви к пещеристым телам, головке полового члена (клитора), коже полового члена у мужчин, большим и малым половым губам у женщин, а также ветви к глубокой попе­речной мышце промежности и сфинктеру уретры.

Длинные ветви крестцового сплетения. К длинным ветвям крестцового сплетения относятся задний кожный нерв бедра и седалищный нерв.

1. Задний кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris posterior , Выйдя из полости таза через подгрушевидное отвер­стие, нерв направляется. На бедре нерв располагается под широкой фасцией, в борозде между полусухо­жильной и двуглавой мышцами бедра. Его ветви прободают фас­цию и разветвляются в коже заднемедиальной поверхности бед­ра вплоть до подколенной ямки.

Иннервирует кожу ягодичной области, кожу промежности.

2. Седалищный нерв, п. ischiadicus

№ 7 Седалищный нерв, его ветви, области иннервации.

Седалищный нерв , п. ischiadicus , является самым крупным нервом тела человека. В его формировании принимают участие передние ветви крестцовых и двух нижних поясничных нервов, которые как бы продолжаются в седалищный нерв. В ягодичную область из полости таза седа­лищный нерв выходит через подгрушевидное отверстие. Далее он направляется вниз вначале под большую ягодичную мышцу, за­тем между большой приводящей мышцей и длинной головкой двуглавой мышцы бедра. В нижней части бедра седалищный нерв делится на две ветви: лежащую медиально более крупную ветвь - большеберцовый нерв, п. tibialis, и более тонкую лате­ральную ветвь - общий малоберцовый нерв, п. peroneus communis . Нередко деление седалищного нерва на две конечные ветви происходит в верхней трети бедра или даже непосредственно у крестцового сплетения, а иногда в под­коленной ямке.

В области таза и на бедре от седалищного нерва отходят мышечные ветви к внутренней запирательной и близнецовым мышцам, к квадратной мышце бедра, полусухожильной и полу­перепончатой мышцам, длинной головке двуглавой мышцы бедра и задней части большой приводящей мышцы.

Большеберцовый нерв, п. tibialis, является продолжением ствола седалищного нерва на голени. В подколенной ямке большеберцовый нерв располагается посередине, непосредственно под фасцией, позади подколенной вены. У нижнего угла подколенной ямки он идет на подколенной мышце между медиальной и латеральной головками икроножной мышцы, вместе с задней большеберцовой артерией и веной проходит под сухожильной дугой камбало-видной мышцы и направляется в голенно-подколенный канал. В этом канале большеберцовый нерв спускается вниз и, выйдя из него, располагается позади медиальной лодыжки под удерживателем сгибателей. Здесь большеберцовый нерв делится на свои конечные ветви: медиальный и латеральный подошвенные нервы.

Медиальный подошвенный нерв, п. plantaris теdiаlis, идет вдоль медиального края сухожилия короткого сгибателя пальцев в медиальной по­дошвенной борозде. На уровне основания плюсневых костей отдает первый собственный подошвенный пальцевый нерв, п. digitalis plantaris proprius, к коже медиального края стопы и большого пальца, а также три общих пальцевых нерва, п. digitalis plantaris com­munes.

Латеральный подошвенный нерв, п. plantaris latеrаlis, расположен между квадратной мышцей подошвы и ко­ротким сгибателем пальцев и проходит в латеральной подо­швенной борозде вместе с латеральной подошвенной артерией. У проксимального конца IV межплюсневого промежутка этот нерв делится на поверхностную и глубокую ветви.

Боковыми ветвями большеберцового нерва являются мышеч­ные ветви, начинающиеся от этого нерва в области подколенной ямки и на голени. В подколенной ямке от большеберцового нерва отходят мышечные ветви, rr. musculаres, к трехглавой мышце голени, подошвенной и подколенной мышцам, чувстви­тельная ветвь к коленному суставу, а также медиальный кожный нерв икры. На голени мышечными ветвями большеберцового нерва иннервируются задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель большого пальца и длинный сгибатель пальцев стопы.

Общий малоберцовый нерв, п. peroneus communis, отделившись от седалищного нерва в нижней части бедра (или в верхнем отделе подколенной ямки), идет вниз латерально вдоль внутреннего (медиального) края двуглавой мышцы бедра, а затем в борозде между сухожилием этой мышцы и латеральной головкой икроножной мышцы. Спускаясь ниже, общий малобер­цовый нерв огибает головку малоберцовой кости и, войдя в тол­щу длинной малоберцовой мышцы, делится на две ветви - по­верхностный и глубокий малоберцовые нервы. От общего мало­берцового нерва в подколенной ямке отходит латеральный кож­ный нерв икры, п. cutdneus surae laterdlis, иннервирующий кожу латеральной стороны голени. В нижней трети голени этот нерв соединяется с медиальным кожным нервом икры и образует икроножный нерв. Общий малоберцовый нерв иннервирует так­же капсулу коленного сустава.

№8 Обонятельный и зрительный нервы, их анатомия и топография. Проводящий путь зрительного анализатора.

Обонятельные нервы, пп. olfactorii, образованы централь­ными отростками обонятельных клеток, которые располагаются в слизистой оболочке обонятельной области полости носа. Нерв­ного ствола обонятельные нервные волокна не образуют, а соби­раются в 15-20 тонких обонятельных нервов, которые проходят через отверстия решетчатой пластинки и вступают в обонятель­ную луковицу.

Зрительный нерв, п. opticus, представляет собой толстый нервный ствол, состоящий из отростков ганглиозных нейроцитов ганглиозного слоя сетчатки глазного яблока. Формируется в области слепого пятна сетчатки, где отростки ганглиозных нейроцитов собираются в пучок. Зритель­ный нерв прободает сосудистую оболочку и склеру (внутриглаз­ная часть нерва), проходит в глазнице (глазничная часть) к зри­тельному каналу, проникает через него в полость черепа (внутри-канальная часть) и сближается с таким же нервом другой стороны. Здесь оба нерва (правый и левый) образуют неполный зрительный перекрест - хиазму, chiasma opticum, а затем переходят в зрительные тракты. Длина зрительного нерва 50 мм. Наиболее длинная глаз­ничная часть нерва лежит между прямыми мышца­ми глазного яблока и проходит через общее сухожильное кольцо. Примерно на середине глазничной части нерва в него снизу вхо­дит центральная артерия сетчатки, которая внутри нерва приле­жит к одноименной вене. В глазнице зрительный нерв окружен сросшимися со склерой глазного яблока внутренним и наружным влагалищами зрительного нерва, vagina interna et vagina externa n. optici, которые соответствуют оболочкам головного моз­га: твердой и паутинной вместе с мягкой. Между влагалищами имеются узкие, содержащие жидкость межвлагалищные прост­ранства, spatia intervaginalia. В полости черепа нерв находится в подпаутинном пространстве и покрыт мягкой оболочкой голов­ного мозга.

Проводящий путь зрительного анализатора :

Свет, попадаю­щий на сетчатку, вначале проходит через прозрачные свето­преломляющие среды глазного яблока: роговицу, водянистую влагу передней и задней камер, хрусталик, стекловидное тело.

Попавший на сетчатку свет проникает в ее глубокие слои и вызывает там сложные фотохимические превращения зритель­ных пигментов. В результате в светочувствительных клетках (палочках и колбочках) возникает нервный импульс. Затем нерв­ный импульс передается следующим нейронам сетчатки - би­полярным клеткам (нейроцитам), а от них - нейроцитам ганглиозного слоя, ганглиозным нейроцитам. Отростки ганглиозных нейроцитов направляются в сторону диска и формируют зри­тельный нерв. Нерв выходит из полости глазницы через канал зри­тельного нерва в полость черепа и на нижней поверхности мозга образует зрительный перекрест. Перекрещиваются не все волок­на зрительного нерва, а только те, которые следуют от медиаль­ной, обращенной в сторону носа части сетчатки. Таким образом, следующий за хиазмой зрительный тракт составляют нервные волокна ганглиозных клеток латеральной (височной) части сетчатки глазного яблока своей стороны и медиальной (носовой) части сетчатки глазного яблока другой стороны.

Нервные волокна в составе зрительного тракта следуют к подкорковым зрительным центрам: латеральному коленчатому телу и верхним холмикам крыши среднего мозга. В латеральном коленчатом теле волокна третьего нейрона зрительного пути заканчиваются и вступают в контакт с клетками следующего нейрона. Аксоны этих нейроцитов про­ходят через подчечевицеобразную часть внутренней капсулы, формируют зрительную лучистость, radiatio optica, и достигают участка затылочной доли коры возле шпорной борозды, где осуществляется высший анализ зрительных восприятий. Часть аксонов ганглиозных клеток не заканчивается в латеральном коленчатом теле, а проходит через него транзитом и в составе ручки достигает верхнего холмика. Из серого слоя верхнего холмика импульсы поступают в ядро глазодвигательного нерва и добавочное ядро, откуда осуществляется иннервация глазодвигательных мышц, а также мышцы, сужи­вающей зрачок, и ресничной мышцы. По этим волокнам в ответ на световое раздражение зрачок суживается (зрачковый рефлекс) и происходит поворот глазных яблок в нужном направлении.

№9 Глазодвигательный, блоковой и отводящий нервы, их анатомия и топография. Пути зрачкового рефлекса.

Глазодвигательный нерв, п. oculomotorius, является смешан­ным нервом. Одна его часть начинается от двигательного ядра, а вторая - от вегетативного (парасимпатического) ядра, распо­ложенных в среднем мозге. Этот нерв выходит из одноименной борозды на медиальной поверхности ножки мозга, у переднего края моста. Направляясь вперед, проходит в боковой стенке пе­щеристого синуса, а затем через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу. Перед входом в глазницу нерв делится на верхнюю и нижнюю ветви. Верхняя ветвь, г. superior, двигательная, иннервирует мышцу, поднимающую верхнее веко, и верхнюю прямую мышцу. Нижняя ветвь, г. inferior, смешанная, отдает двигательные волокна к нижней и медиальной прямым мышцам, а также к нижней косой мышце. Вегетативные волокна от нижней ветви глазодвигательного нерва отходят, об­разуя глазодвигательный корешок, radix oculornotоria , который направляется к ресничному узлу. Глазодвигательный корешок содержит преганглионарные парасимпатические волок­на, идущие от добавочного ядра глазодвигательного нерва.

Блоковый нерв, п. trochlearis, является двигательным нервом. Его волокна начинаются от ядра, расположенного в среднем моз­ге. Выйдя из вещества мозга латерально от уздечки верхнего мозгового паруса (на дорсальной поверхности ствола головного мозга), нерв огибает ножку мозга с латеральной стороны, затем идет вентрально между ножкой мозга и медиальной поверх­ностью височной доли полушария большого мозга. Направляясь затем вперед, блоковый нерв проходит в толще боковой стенки пещеристого синуса твердой оболочки головного мозга и через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу. В верхней глазничной щели он располагается сверху и латеральнее глазо­двигательного нерва, достигает верхней косой мышцы глаза и иннервирует ее.

Отводящий нерв, п. abducens, образован аксонами двигатель­ных клеток ядра этого нерва, залегающего в покрышке моста. Нерв выходит из вещества мозга в борозде между мостом и про­долговатым мозгом, прободает твердую оболочку головного моз­га и в пещеристом синусе проходит сбоку от внутренней сонной артерии, а затем через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу. Отводящий нерв иннервирует латеральную прямую мышцу глаза.

№ 10Тройничный нерв, его ветви, их анатомия топография, области иннервации.

Тройничный нерв, п. trigeminus, смешанный нерв. Двигатель­ные волокна тройничного нерва начинаются из его двигательного ядра, лежащего в мосту. Чувствительные волокна этого нерва подходят к мостовому ядру, а также к ядрам среднемозгового и спинномозгового пути тройничного нерва. Этот нерв иннерви­рует кожу лица, лобной и височной областей, слизистую оболоч­ку полости носа и околоносовых пазух, рта, языка, зубы, конъюнктиву глаза, жевательные мышцы, мышцы дна полости рта (челюстно-подъязычная мышца и переднее брюшко двубрюшной мышцы), а также мышцы, напрягающие небную занавеску и барабанную перепонку. В области всех трех ветвей тройничного нерва располагаются вегетативные (автономные) узлы, которые образовались из клеток, выселившихся в процессе эмбриогенеза из ромбовидного мозга. Эти узлы по своему строе­нию идентичны внутриорганным узлам парасимпатической части вегетативной нервной системы.

Тройничный нерв выходит на основание мозга двумя кореш­ками (чувствительным и двигательным) в том месте, где мост переходит в среднюю мозжечковую ножку. Чувствитель­ный корешок, radix sensoria, значительно толще двига­тельного корешка, radix motoria. Далее нерв идет впе­ред и несколько латерально, вступает в расщепление твердой оболочки головного мозга - тройничную полость, cavum trigemi­nale, лежащую в области тройничного вдавления на передней поверхности пирамиды височной кости. В этой полости находится утолщение тройничного нерва - тройничный узел, gang­lion trigeminale (гассеров узел). Тройничный узел имеет форму полумесяца и представляет собой скопление псевдоуниполярных чувствительных нервных клеток, центральные отростки которых образуют чувствительный корешок и идут к его чувствительным ядрам. Периферические отростки этих клеток направляются в составе ветвей тройничного нерва и заканчиваются рецепторами в коже, слизистых оболочках и других органах головы. Двига­тельный корешок тройничного нерва прилежит к тройничному узлу снизу, а его волокна участвуют в формировании третьей ветви этого нерва.

От тройничного узла отходят три ветви тройничного нерва: 1) глазной нерв (первая ветвь); 2) верхнечелюстной нерв (вто­рая ветвь); 3) нижнечелюстной нерв (третья ветвь). Глазной и верхнечелюстной нервы являются чувствительными, а нижнече­люстной - смешанным, он содержит чувствительные и двига­тельные волокна. Каждая из ветвей тройничного нерва у своего начала отдает чувствительную ветвь к твердой оболочке голов­ного мозга.

№11Глазной нерв, п. ophthalmicus, отходит от тройничного нерва в области его узла, располагается в толще боковой стенки пещеристого синуса, проникает в глазницу через верхнюю глаз­ничную щель. До вступления в глазницу глазной нерв отдает тенториальную (оболочечную) ветвь, г. tentorii (meningeus). Эта ветвь направляется кзади и разветвляется в намете мозжечка. В глазнице глазной нерв делится на слезный, лобный и носоресничный нервы.

Верхнечелюстной нерв, п. maxillaris, отходит от тройничного узла, направляется вперед, выходит из полости черепа через круглое отверстие в крыловидно-небную ямку.

Еще в полости черепа от верхнечелюстного нерва отходят менингеальная (средняя) ветвь, г. meningeus (medius), которая сопровождает переднюю ветвь средней менингеальной артерии и иннервирует твердую оболочку головного мозга в области сред­ней черепной ямки. В крыловидно-небной ямке от верхнечелюстного нерва отходят подглазничный и скуловой нервы и узловые ветви к крылонебному узлу.

№12Нижнечелюстной нерв, п. mandibuldris, выходит из полости черепа через овальное отверстие. В его составе имеются двига­тельные и чувствительные нервные волокна. При выходе из овального отверстия от нижнечелюстного нерва отходят двига­тельные ветви к одноименным жевательным мышцам.

№ 13 Преддверно-улитковый нерв, его анатомия, топография, области иннервации.

Преддверно-улитковый нерв, п. vestibulocochlearis , образован чувствительными нервными волокнами, идущими от органа слу­ха и равновесия. На передней поверхности мозга преддверно-улитковый нерв выходит позади моста, латеральнее корешка лицевого нерва. Затем нерв входит во внутренний слуховой проход и делится на преддверную и улитковую части соответст­венно наличию вестибулярного и улиткового узлов.

Тела нервных клеток./составляющих преддверную часть, pars vestibulаris ,-преддверно-улиткового нерва, лежат в преддверном узле, ganglion vestibulare, который находится на дне внутреннего слухового прохода. Периферические отростки этих клеток образуют передний, задний и латеральный ампулярные нервы, пп. ampulldres anterior, posterior et lateralis, а также эллиптически-мешотчато-ампулярный нерв, п. utriculoampullaris, и сферически-мешотчатый нерв, п. saccularis, которые заканчиваются рецепторами в перепончатом лабиринте внутреннего уха. Центральные отростки клеток преддверного узла направляются к одноименным ядрам, залегающим в области преддверного поля ромбовидной ямки, образуя преддверную часть преддверно-улиткового нерва.

Улитковая часть, pars (nervus) cochlearis, преддверно-улиткового нерва образована центральными отростками нейронов улиткового узла (спиральный узел улитки), ganglion cochleare (ganglion spirale cochleae), лежащего в спиральном канале улитки. Периферические отростки клеток этого узла заканчи­ваются в спиральном органе улиткового протока, а центральные достигают улитковых ядер, лежащих в покрышке моста и про­ецирующихся в вестибулярном поле ромбовидной ямки

№ 14Лицевой нерв, его ветви, их анатомия, топография, области иннервации.

Лицевой нерв, п. facialis , объединяет два нерва: собственно лицевой нерв, п. facialis, и промежуточный нерв, п. interтеdius, содержащий чувствительные вкусовые и вегетативные нервные волокна. Чувствительные волокна заканчиваются на клетках ядра одиночного пути, двигатель­ные - начинаются от двигательного ядра, а вегетативные - от верхнего слюноотделительного ядра. Ядра лицевого нерва залегают в пределах моста мозга.

Выйдя на основание мозга у заднего края моста, латерально от оливы, лицевой нерв вместе с промежуточным и преддверно-улитковым нервами входит во внутренний слуховой проход. В толще височной кости лицевой нерв идет в лицевом канале и выходит из височной кости через шилососцевидное отверстие.

В лицевом канале от лицевого нерва отходят следующие ветви:

1. Большой каменистый нерв, п. petrosus major, Этот нерв берет начало от лицевого в области коленца и выходит на переднюю поверхность пирамиды височной кости через расщелину канала большого каменистого нерва. Пройдя по одноименной борозде, а затем через рваное отверстие, большой каменистый нерв входит в крыловидный канал и вместе с симпатическим нервом из внутреннего сонного сплетения [глу­бокий каменистый нерв, п. petrosus profundus называ­ется нерв крыловидного канала, п. candlis pterygoidel, и в составе последнего подходит к крылонебному узлу.

2. Барабанная струна, chorda tympani, образована преганглионарными парасимпатическими волокнами, идущими от верхнего слюноотделительного ядра, и чувствительными (вкусовыми) волокнами, являющимися периферическими отрост­ками псевдоуниполярных клеток узла коленца. Волокна начина­ются на вкусовых рецепторах, расположенных в слизистой оболочке передних двух третей языка и мягкого неба. Барабан­ная струна отходит от лицевого нерва перед его выходом из шилососцевидного отверстия, проходит через барабанную по­лость, не отдавая там ветвей, и через барабанно-каменистую щель выходит из нее. Затем барабанная струна направляется вперед и вниз и присоединяется к язычному нерву.

3. Стременной нерв, п. stapedius, отходит от лицевого нерва и иннервирует стременную мышцу. После выхода из шилососцевидного отверстия лицевой нерв отдает двигатель­ные ветви к заднему брюшку надчерепной мышцы, к задней ушной мышце - задний ушной нерв, п. auricularis poste­rior, и к заднему брюшку двубрюшной мышцы - двубрюшную ветвь, г. digastricus, к шилоподъязычной мышце - шил-подъязычную ветвь, г. stylohyoideus. Затем лицевой нерв вступает-в околоушную слюнную железу и в ее толще делится на ряд ветвей, соединяющихся друг с другом и образующих таким об разом околоушное сплетение, plexus parotideus. Это сплетение состоит только из двигательных воло­кон. Ветви околоушного сплетения:

1) височные ветви, rr. temporales, идут вверх в височную область и иннервируют ушную мышцу, лобное брюшко надчереп-ной мышцы и круговую мышцу глаза;

2) скуловые ветви, rr. zygomdtici, уходят кпереди и кверху, иннервируют круговую мышцу глаза и большую скуловую мышцу;.

3) щечные ветви, rr. buccdles, направляются вперед по по­верхности жевательной мышцы и иннервируют большую и малую скуловые мышцы, мышцу, поднимающую верхнюю губу, и мыш­цу, поднимающую угол рта, щечную мышцу, круговую мышцу рта, носовую мышцу, мышцы смеха;

4) краевая ветвь нижней челюсти, г. margindlis mandibulae, идет вниз и вперед вдоль тела нижней челюсти, иннервирует мышцы, опускающие нижнюю губу и угол рта, а также подбородочную мышцу;

5) шейная ветвь, г. сolii, направляется позади угла нижней челюсти вниз на шею к подкожной мышце шеи, соединяется с поперечным нервом шеи из шейного сплетения.

№ 15 Языкоглоточный нерв, его ветви, их анатомия, топография, области иннервации.

Языкоглоточный нерв, п. glossopharyngeus, является смешан­ным нервом и образован чувствительными, двигательными и секреторными (парасимпатическими) волокнами. Чувствительные нервные волокна заканчиваются на клетках ядра одиночного пути, двигательные начинаются от двойного ядра, а вегетативные - от нижнего слюноотделительного ядра.

Языкоглоточный нерв выходит из продолговатого мозга 4-5 корешками позади оливы рядом с корешками блуждающего и добавочного нервов и вместе с этими нервами направляется к яремному отверстию. В яремном отверстии нерв утолщается, образует небольших размеров чувствительный верхний узел, ganglion superius, а по выходе из этого отверстия в области каменистой ямки находится более крупный нижний узел, gangli­on Inferius. Эти узлы содержат тела чувствительных нейронов. Центральные отростки клеток этих узлов направляются в про­долговатый мозг к чувствительному ядру языкоглоточного нерва (ядро одиночного пути), а периферические отростки в составе его ветвей следуют к слизистой оболочке задней трети языка, к слизистой оболочке глотки, среднего уха, к сонным синусу и клубочку. Выйдя из яремного отверстия, нерв проходит позади внутренней сонной артерии, а затем переходит на ее латераль­ную поверхность, располагаясь между этой артерией и внутрен­ней яремной веной. Далее, дугообразно изгибаясь, нерв идет вниз и вперед между шилоглоточной и шилоязычной мышцами и проникает в корень языка, где делится на конечные язычные ветви, rr. lingudles. Последние идут к слизистой оболочке зад­ней трети спинки языка.

От языкоглоточного нерва отходят следующие боковые ветви:

1. Барабанный нерв, п. tympаnicus, выходит из нижне­го узла языкоглоточного нерва и направляется в барабанный каналец височной кости через нижнее отверстие этого канальца. Войдя через каналец и барабанную полость, нерв делится на ветви, которые образуют в слизистой оболочке барабанное спле­тение, plexus tympаnicus. К барабанному сплетению подходят также сонно-барабанные нервы, пп. caroticotympаnici, от симпа­тического сплетения на внутренней сонной артерии. От барабан­ного сплетения к слизистой оболочке барабанной полости и слу­ховой трубе отходит чувствительная трубная ветвь, г. tubаris. Конечная ветвь барабанного нерва - малый каме­нистый нерв, п. petrosis minor, содержащий преганглионарные парасимпатические волокна, выходит из барабанной полости на переднюю поверхность пирамиды височной кости через рас­щелину малого каменистого нерва, проходит по одноименной борозде, затем через рваное отверстие выходит из полости че­репа и вступает в ушной узел.

2. Синусная ветвь, г. sinus carotid, уходит вниз к би­фуркации общей сонной артерии, где иннервирует сонный синус и сонный клубочек.

3. Глоточные ветви, rr. pharyngei, на­правляются к латеральной стенке глотки, где вместе с ветвями блуждающего нерва и ветвями симпатического ствола образуют глоточное сплетение.

4. Ветвь шилоглоточной мышцы, г. musculi stylopharyngei, двигательная, направляется вперед и иннервирует шилоглоточную мышцу.

5. Миндаликовые ветви, rr. tonsitlаres, отделяются от языкоглоточного нерва перед вступлением его в корень языка и направляются к слизистой оболочке небных дужек и небных миндалин.

6. Соединительная ветвь (с ушной ветвью блу­ждающего нерва), r. communicans , присоединяется к ушной ветви блуждающего нерва.

№ 16 Блуждающий нерв, его ветви, их анатомия, топография, области иннервации.

Блуждающий нерв, п. vagus, является смешанным нервом. Его чувствительные волокна заканчиваются в ядре одиночного пути, двигательные начинаются от двойного ядра, а вегетативные - от заднего ядра блуждающего нерва. Волокна обеспечивают парасимпатическую иннервацию органов шеи, грудной и брюш­ной полостей. По волокнам блуждающего нерва идут импульсы, которые замедляют ритм сердцебиения, расширяют сосуды, суживают бронхи, усиливают перистальтику и расслабляют сфинктеры ки­шечника, вызывают усиленную секрецию желез желудочно-ки­шечного тракта.

Топографически у блуждающего нерва можно выделить 4 от­дела: головной, шейный, грудной и брюшной.

Головной отдел блуждающего нерва находится между началом нерва и верхним узлом. В этом отделе отходят следующие ветви:

1. Менингеальная ветвь, г. meningeus, отходит от верхнего узла и идет к твердой оболочке головного мозга в области задней черепной ямки, в том числе к стенкам поперечного и затылочного синусов.

2. Ушная ветвь, г. auricularis, начинается от нижней части верхнего узла, проникает в яремную ямку, где входит в сосцевидный каналец височной кости. Иннервирует ко­жу задней стенки наружного слухового прохода и кожу наруж­ной поверхности ушной раковины.

Шейный отдел:

1. Глоточные ветви, rr. pharyngei, идут к стенке глотки, где, образуют глоточное сплетение, ple­xus pharyngeus. Глоточные ветви иннервируют слизистую оболочку глотки, мышцы-констрикторы, мышцы мягко­го неба, за исключением мышцы, напрягающей небную зана­веску.

2. Верхние шейные сердечные ветви, rr. cardldci cervicales superiores входят в сердечные сплетения.

3. Верхний гортанный нерв, п. laryngeus superior, отходит от нижнего узла блуждающего нерва, идет вперед по латеральной поверхности глотки и на уровне подъ­язычной кости делится на наружную и внутреннюю ветви. На­ружная ветвь, г. externus, иннервирует перстнещитовидную мышцу гортани. сопровождает верхнюю гортанную артерию и вместе с последней прободает щитоподъязычную мембрану. Ее конечные ветви иннервируют слизистую оболочку гортани выше голосовой щели и часть сли­зистой оболочки корня языка.

4. Возвратный гортанный нерв, п. laryngeus recurrens, Конечная ветвь возвратного гортанного нерва - нижний гортанный нерв, п. laryngealis infe­rior, иннервирует слизистую оболочку гортани ниже голосовой щели и все мышцы гортани, кроме перстнещитовидной. Отходят также трахейные ветви, пищеводные ветви, и нижние шейные сердечные ветви, которые идут к сердечным сплетениям.

Грудной отдел - участок от уровня отхождения возвратных нервов до уровня пищеводного отверстия диафрагмы. Ветви грудного отдела блуждающего нерва:

1. Грудные сердечные ветви, rr. cardiaci thorаcici, направляются к сердечным сплетениям.

2. Бронхиальные ветви, rr. bronchidles, идут к корню легкого, где вместе с симпатическими нервами образуют легочное сплетение, plexus pulmonalis, которое окружает бронхи и вместе с ними входит в легкое.

3. Пищеводное сплетение, plexus esophageus , образовано ветвями правого и левого блуждающи^ нервов (стволов), соединяющихся между собой на поверхности пищевода. От сплетения отходят ветви к стенке пищевода.

Брюшной отдел представлен передним и задним стволами, которые выходят из пищеводного сплетения.

1. Передний блуждающий ствол, truncus vagаlis anterior. От этого блуждающего ствола отходят передние желудочные ветви, гг. gdstrici anteriores, а также печеночные ветви, г. hepаtici, идущие между листками малого сальника к печени.

2. Задний блуждающий ствол, truncus vagаlis pos­terior, с пищевода переходит на заднюю стенку желудка, идет вдоль его малой кривизны, отдает задние желудочные ветви, rr. gdstrici posteriores, а также чревные ветви, rr. coeliaci. Чрев­ные ветви идут вниз и назад и по левой желудочной артерии дос­тигают чревного сплетения. Волокна идут к пе­чени, селезенке, поджелудочной железе, почке, тонкой кишке и толстой кишке

№ 17 Добавочный и подъязычный нервы, их анатомия, топография, ветви, области иннервации.

Добавочный нерв, п. accessorius, является двигательным нервом, иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапецие­видную мышцы. Он имеет два ядра. Одно ядро залегает в пре­делах продолговатого мозга, а другое - в спинном мозге. Нерв начинается несколькими черепными и спинномозговыми кореш­ками. Черепные корешки, radices craniales, выходят из задней латеральной борозды продолговатого мозга, спинно­мозговые корешки, radices spindles, - из такой же бороз­ды шейной части спинного мозга и поднимаются вверх. Образовавшийся ствол добавочного нерва направляется к яремному отверстию, где делится на две ветви: внутреннюю и наружную. Внутренняя ветвь, г. internus, образованная волокнами как че­репных, так и спинномозговых корешков, присоединяется к ство­лу блуждающего нерва. Наружная ветвь, г. externus, выходит из яремного отверстия, идет вначале между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной, а затем, подойдя под зад­нее брюшко двубрюшной мышцы, направляется к грудино-ключично-сосцевидной мышце. Отдав ей часть ветвей, наружная ветвь появляется у заднего края этой мышцы и далее следует к трапециевидной мышце, которую также иннервирует.

Подъязычный нерв, п. hypoglossus, - также двигательный, иннервирует мышцы языка. Нервные волокна выходят из двига­тельного ядра подъязычного нерва, которое находится в продол­говатом мозге. Из продолговатого мозга нерв выходит многочис­ленными корешками в борозде между пирамидой и оливой. Ствол подъязычного нерва направляется вперед и латерально в одноименный канал и проходит через него. Выйдя из канала, подъязычный нерв идет вниз и кпереди, огибая блуждающий нерв и внутреннюю сонную артерию с латеральной стороны. Пройдя между внутренней сонной артерией и внутренней ярем­ной веной, подъязычный нерв направляется под заднее брюшко двубрюшной мышцы и под шилоподъязычную мышцу и уходит в поднижнечелюстнои треугольник. Образовав дугу, обращенную выпуклостью вниз, подъязычный нерв следует вперед и вверх к языку, в толще которого распадается на язычные ветви, rr. linguales, иннервирующие мышцы языка.

От подъязычного нерва отходит нисходящая ветвь, содержащая двигательные волокна, присоединившиеся от I спинномозгового нерва. Эта ветвь соединяется с ветвями шей­ного сплетения, в результате чего кпереди от общей сонной ар­терии образуется шейная петля, ansa cervicalis (петля подъязыч­ного нерва).

№18 Вегетативная часть нервной системы, ее классификация, характеристика от­делов.

Автономная (вегетативная) нервная система, systema nervo-sutn autonomicum, - часть нервной системы, осуществляющая иннервацию сердца, кровеносных и лимфатических сосудов, внутренностей и других органов. Эта система координирует работу всех внутренних органов, регули­рует обменные, трофические процессы, поддерживает постоянство внутренней среды орга­низма.

Автономная (вегетативная) нервная система подразделяется на центральный и периферический отделы. К центральному отделу относятся: 1) парасимпатические ядра III, VII, IX и X пар черепных нервов, лежащие в мозговом стволе (mesencephalon, ports, medulla oblongala); 2) вегетативное (симпатиче­ское) ядро, образующее боковой промежуточный столб, columna intermediolateralis (autonomica), VIII шейного, всех грудных и двух верхних поясничных сегментов спинного мозга (Cvni, Thi - Lu); 3) крестцовые парасимпатические ядра, nuclei parasym-pathici sacrales, залегающие в сером веществе трех крестцовых сегментов спинного мозга (Sn-Siv).

К периферическому отделу относятся: 1) вегетатив­ные (автономные) нервы, ветви и нервные волокна, па., rr. et neurofibrae autonomici (viscerates), выходящие из головного и спинного мозга; 2) вегетативные (автономные, висцеральные) сплетения, plexus autonomici (viscerates); 3) узлы вегетативных (автономных, висцеральных) сплетений, ganglia plexum autono-micorum (viscerdlium); 4) симпатический ствол, truncus sympathicus (правый и левый), с его узлами, межуз­ловыми и соединительными ветвями и симпатическими нервами; 5) концевые узлы, ganglia termindlia, парасимпатической части вегетативной нервной системы.

Нейроны ядер центрального отдела вегетативной нервной си­стемы являются первыми эфферентными нейронами на пути от ЦНС (спинной и головной мозг) к иннервируемому органу. Нервные волокна, образованные отростками этих нейронов, носят название предузловых (преганглионарных) волокон, так как они идут до узлов периферической части вегетативной нервной системы и заканчиваются синапсами на клетках этих узлов. Вегетативные узлы входят в состав симпатических стволов, круп­ных вегетативных сплетений брюшной полости и таза. Преганглионарные волокна выходят из мозга в соста­ве корешков соответствующих черепных нервов и передних кореш­ков спинномозговых нервов. Узлы периферической части вегетативной нервной системы содержат тела вторых (эффекторных) нейронов, лежащих на пути к иннервируемым органам. Отростки этих вторых нейронов эфферентного пути, несущих нервный им­пульс из вегетативных узлов к рабочим органам, являются послеузелковыми (постганглионарными) нервными волокнами.

В рефлекторной дуге вегетативной части нервной системы эфферентное звено состоит не из одного нейрона, а из двух. В целом простая вегетативная рефлекторная дуга представлена тремя нейронами. Первое звено рефлекторной дуги - это чувствительный нейрон, тело которого располагается в спин­номозговых узлах и в чувствительных узлах черепных нервов. Второе звено рефлекторной дуги является эфферентным, поскольку несет импульсы из спинного или головного мозга к рабочему органу. Этот эфферентный путь вегетативной рефлек­торной дуги представлен двумя нейронами. Первый из этих ней­ронов, второй по счету в простой вегетативной рефлекторной дуге, располагается в вегетативных ядрах ЦНС. Его можно на­зывать вставочным, так как он находится между чувствительным (афферентным) звеном рефлекторной дуги и вторым (эфферент­ным) нейроном эфферентного пути. Эффекторный нейрон пред­ставляет собой третий нейрон вегетативной рефлекторной дуги. Тела эффекторных (третьих) нейронов лежат в периферических узлах вегетативной нервной системы.

№ 19 Парасимпатический отдел вегетативной нервной системы. Общая характери­стика, центры и периферическая часть (узлы, распределение ветвей).

Парасимпатическая часть, pars parasympathica (parasympathetica), автономной (вегетативной) нервной системы подразде­ляется на головной и крестцовый отделы. К головному от­делу относятся вегетативные ядра и парасим­патические волокна глазодвигательного (III пара), лицевого (точнее, промежуточного, - VIII пара), языкоглоточного (IX паpa) и блуждающего (X пара) нервов, а также ресничный, крылонебный, поднижнечелюстной, подъязычный и ушной узлы и их ветви. Крестцовый отдел пара­симпатической части представлен крестцовыми парасимпатиче­скими ядрами, nuclei parasympathetici sacrales, II, III и IV крест­цовых сегментов спинного мозга, внутренностными та­зовыми нервами, пп. splanchnici pelvini, и парасимпати­ческими тазовыми узлами, ganglia pelvina, с их вет­вями.

1. Парасимпатическая часть глазодвигательного нерва пред­ставлена добавочным (парасимпатическим) ядром, nucl. oculo-motorius accessorius, так называемым ядром Якубовича, реснич­ным узлом и отростками клеток, расположенных в этом ядре и узле. Аксоны клеток добавочного ядра глазодвигательного нерва, залегающего в покрышке среднего мозга, проходят в составе III пары черепных нервов в виде преганглионарных волокон.

2. Парасимпатическая часть лицевого нерва состоит из верх­него и слюноотделительного ядра, крылонебного, поднижнече-люстного и подъязычного вегетативных узлов. Аксоны клеток верхнего слюноотделительного ядра, лежащего в покрышке мос­та, проходят в составе лицевого (промежуточного) нерва в одно­именном канале.

3. Парасимпатическая часть языкоглоточного нерва образо­вана нижним слюноотделительным ядром, ушным узлом и отростками залегающих в них клеток. Аксоны клеток нижнего слю­ноотделительного ядра, находящегося в продолговатом мозге, в составе языкоглоточного нерва выходят из полости черепа че­рез яремное отверстие.

4. Парасимпатическая часть блуждающего нерва состоит из заднего (парасимпатического) ядра блуждающего нерва, много­численных узлов, входящих в состав органных вегетативных сплетений и отростков клеток, расположенных в ядре и этих узлах. Аксоны клеток заднего ядра блуждающего нерва, нахо­дящегося в продолговатом мозге, идут в составе ветвей блуж­дающего нерва. Они достигают парасимпатических узлов, gang­lia parasympathica, околоорганных и внутриорганных вегетатив­ных сплетений.

5. Крестцовый отдел парасимпатической части авто­номной (вегетативной) нервной системы представлен крестцо­выми парасимпатическими ядрами, nuclei parasympathetia sac-rales, расположенными в латеральном промежуточном веществе 11 крестцовых сегментов спинного мозга, тазовыми (пара­симпатическими) узлами, ganglia pelvina, и отростка­ми залегающих в них клеток. Аксоны клеток крестцовых пара­симпатических ядер выходят из спинного мозга в составе перед­них корешков, затем идут в составе передних ветвей крестцовых спинномозговых нервов и после выхода их через тазовые крест­цовые отверстия ответвляются, образуют тазовые внутренност­ные нервы, пп. spldnchnici pelvini

№ 20 Симпатический отдел вегетативной нервной системы, общая характеристика, центры и периферическая часть (узлы, распределение ветвей).

К симпатической части, pars sympathica (sympathetica) , от­носятся: 1) латеральное промежуточное (серое) вещество (веге­тативное ядро) в боковых (промежуточных) столбах от VIII шейного сегмента спинного мозга до II поясничного; 2) нервные волокна и нервы, идущие от клеток латерального проме­жуточного вещества (бокового столба) к узлам симпатиче­ского ствола и вегетативных сплетений; 3) правый и левый симпатические стволы; 4) соединительные ветви; 5) узлы вегетатив­ных сплетений, расположенные кпереди от позвоночника в брюш­ной полости и полости таза и нервы, лежащие возле крупных сосудов (околососудистые сплетения); 6) нервы, направляющие­ся от этих сплетений к органам; 7) симпатические волокна, идущие в составе соматических нервов к органам и тканям.

Симпатический ствол, triincus sympathicus -

парное образование, расположенное по бокам позвоночника. Он состоит из узлов, соединенных межузловыми ветвями, rr. interganglionares.

Узлы симпатического ствола, ganglia trunci sympathici (sym-pathetici) . К симпатическому стволу подходит только один тип ветвей - белые со­единительные ветви, а выходят серые соединительные ветви, а также нервы к внутренним органам, кровеносным сосудам и крупным предпозвоночным сплетениям брюшной полости и таза.

Белой соединительной ветвью , г. communicans albus, называется пучок преганглионарных нервных волокон, ответв­ляющийся от спинномозгового нерва и вступающий в располо­женный рядом узел симпатического ствола.

В составе белых соединительных ветвей идут преганглионарные нервные волокна, представляющие собой отростки нейронов боковых столбов спинного мозга. Эти волокна проходят через передние столбы (рога) спинного мозга и выходят из него в со­ставе передних корешков, а затем идут в спинномозговом нерве, от которого ответвляются по выходе его из спиннопозвоночного отверстия. Белые соединительные ветви имеются только у VIII шейного, всех грудных и двух верхних поясничных спинномозго­вых нервов и подходят лишь ко всем грудным (включая шейно-грудной) и двум верхним поясничным узлам симпатического ство­ла. К шейным, нижним поясничным, крестцовым и копчиковому узлам симпатического ствола белые соединительные ветви не подходят. Преганглионарные волокна поступают в названные узлы по межузловым ветвям симпатического ствола, проходя, не прерываясь, через соответствующие грудные и поясничные узлы.

Из узлов симпатического ствола на всем протяжении выходят серые соединительные ветви, rami communicdntes grisei, которые направляются к ближайшему спинномозговому нерву. Серые соединитель­ные ветви содержат постганглионарые нерв­ные волокна - отрост­ки клеток, лежащих в узлах симпатического ствола.

В составе спинно­мозговых нервов и их ветвей постганглионарные симпатические во­локна направляются к коже, мышцам, всем ор­ганам и тканям, крове­носным и лимфатиче­ским сосудам, потовым и сальным железам, к мышцам, поднимающим волосы, и осуществляют их симпатическую ин­нервацию. От симпати­ческого ствола, кромесерых соединительных ветвей, к внутренним органам и сосудам отходят нервы, содержащие постганглионарные волокна, а также нервы, следующие к узлам вегетативных сплетений и содержа­щие преганглионарые волокна, прошедшие транзитом через узлы симпатического ствола. Топографически в симпатическом стволе выделяют 4 отдела: шейный, грудной, поясничный, крестцовый.

Шейный отдел

№ 21 Шейный отдел симпатического ствола его топография, узлы, ветви, области, иннервируемые ими.

Шейный отдел симпатического ствола пред­ставлен тремя узлами и соединяющими их межузловыми ветвя­ми, которые располагаются на глубоких мышцах шеи позади предпозвоночной пластинки шейной фасции. К шейным узлам преганглионарные волокна подходят по межузловым ветвям грудного отдела симпатического ствола, куда они поступают от вегетативных ядер латерального промежуточного (серого) ве­щества VIII шейного и шести-семи верхних грудных сегментов спинного мозга.

Верхний шейный узел, ganglion cervicdle superius, является самым крупным узлом симпатического ствола, располагается впереди поперечных отрост­ков II-IIIшейных позвонков. От верхнего шейного узла отходят ветви, содер­жащие постганглионарные волокна:

1) со­единяют верхний шейный узел с тремя первыми (иногда и IV) шейными спинномозговыми нервами;

2) внутренний сонный нерв, п. caroticus iniernus, направля­ется от верхнего полюса узла к одноименной артерии и по ее ходу формирует внутреннее сонное сплетение, plexus caroticus internus. Вместе с внутренней сонной артерией это сплетение вступает в сонный канал, а затем в полость черепа. В сонном канале от сплетения отходят сонно-барабанные нервы к слизис­той оболочке среднего уха. После выхода внутренней сонной ар­терии из канала от внутреннего сонного сплетения отделяется глубокий каменистый нерв, п. petrosus profundus . Часть внутреннего сон­ного сплетения, расположенную в пещеристом синусе, нередко называют пещеристым сплетением, plexus cavernoaus.

3) наружные сонные нервы, пп. carotid externi, направляются к наружной сонной артерии и фор­мируют по ее ходу наружное сонное сплетение, plexus caroticus externus. Это сплетение распространяется по ветвям одноимен­ной артерии, осуществляя симпатическую иннервацию сосудов, желез, гладкомышечных элементов и тканей органов головы. Внутреннее и наружное сонные сплетения соединяются на общейсонной артерии, где находится общее сонное сплетение, plexus carotlcus communis;

4) яремный нерв, п. jugularis, разделяется на ветви, идущие к верхнему и нижнему узлам блуждающего нерва, к нижнему узлу языкоглоточного нерва и к подъязычному нерву.

5) гортанно-глоточные ветви, rr. laryngopharyngei, участвуют в образовании гортанно-глоточного сплетения, иннервируют (симпатическая иннервация) сосуды, слизистую оболочку глотки и гортани, мышцы и другие ткани.

6) верхний шейный сердечный нерв, п. cardiacus cervicalis superior. Правый нерв вступает в глубокую часть сердечного сплетения на задней поверхности дуги аорты. Левый верхний шейный сердечный нерв прилежит к левой общей сонной артерии, спускается в поверхностную часть сердечного сплетения, расположенную между дугой аорты и бифуркацией легочного ствола.

Средний шейный узел, ganglion cervicale medium, располагается кпереди от поперечного отростка VI шей­ного позвонка, позади нижней щитовидной артерии, соединен с верх­ним шейным узлом одной межузловой ветвью, а с шейногрудным (звездчатым) узлом - двумя. Одна из этих ветвей образует подключичную петлю, ansa subclavla.

От среднего шейного узла отходят следующие ветви:

1) серые соединительные ветви к V и VI шейным спинномоз­говым нервам, иногда к VII;

2) средний шейный сердечный нерв, п. cardiacus cervicalis medlus.

Шейногрудной (звездчатый) узел, ganglion cervicothordcicum, лежит на уровне шейки I ребра позади подключичной артерии, у места отхождения от нее позвоночной артерии. От узла отходят следующие ветви:

1) серые соединительные ветви, rr. communicantes grisei, на­правляются к VI, VII, VIII шейным спинномозговым нервам;

2) несколько ветвей, в том числе от подключичной петли, образуют подключичное сплетение, plexus subclavius , продолжающееся на сосуды верхней конечности.

3) несколько ветвей присоединяются к блуждающему нерву и его ветвям, а также к диафрагмальному нерву;

4) позвоночный нерв, п. vertebralis, подходит к позвоночной артерии и участвует в образовании симпатического позвоноч­ного сплетения, plexus vertebralis.

5) нижний шейный сердечный нерв, п. cardiacus cervicdlis inferior, проходит справа позади плечеголовного ствола, а сле­ва - позади аорты. Правый и левый нервы вступают в глубокую часть сердечного сплетения.

№ 22 Грудной отдел симпатического ствола, его топография, узлы ветви, области, иннервируемые ими.

Грудной отдел симпатического ствола включает 10- 12 грудных узлов, ganglia thoracica . Узлы располагаются кпереди от головок ребер на латеральной поверхности тел позвонков, позади внутригрудной фасции и па­риетальной плевры. Позади симпатического ствола в поперечном направлении проходят задние межреберные сосуды. К грудным узлам симпатического ствола от всех грудных спинномозговых нервов подходят белые соединительные ветви, содержащие преганглионарные волокна. От грудных узлов симпатического ство­ла отходят несколько видов ветвей:

1) серые соединительные ветви, rr. communicant"es grisei, со­держащие постганглионарные волокна, присоединяются к рядом лежащим спинномозговым нервам;

2) грудные сердечные ветви, пп. (rr.) cardiaci thoracici, от­ходят от второго, третьего, четвертого, пятого грудных узлов, направляются вперед и медиально и участвуют в формировании сердечного сплетения;

3) отходящие от грудных узлов симпатического ствола тонкие симпатические нервы (легочные, пищеводные, аортальные) вме­сте с ветвями блуждающего нерва образуют правое и левое легочное сплетение, plexus pulmondlis, пищеводное сплетение, plexus esophagealis, и грудное аортальное спле­тение, plexus aorticus thordcicus. Ветви грудного аортального сплетения продолжаются на межреберные сосуды и другие ветви грудной аорты, образуя по их ходу периартериальные сплетения. Симпатические нервы подходят также к стенкам непарной и полунепарной вен, грудного протока и участвуют в их иннерва­ции.

Наиболее крупными ветвями симпатического ствола в груд­ном отделе являются большой и малый внутренностные нервы;

4) большой внутренностный нерв, п. spldnchnicus major, об­разуется из нескольких ветвей, отходящих от 5-9-го грудного узла симпатического ствола и состоящих преимущественно из преганглионарных волокон. На латеральной поверхности тел грудных позвонков эти ветви объединяются в общий ствол нерва, который направляется вниз и медиально, проникает в брюшную полость между мышечными пучками поясничной части диафраг­мы рядом с непарной веной справа и полунепарной веной слева и заканчиваются в узлах чревного сплетения. На уровне XII грудного позвонка по ходу большого внутреннего нерва ветречается небольших размероввнутренностный узел, ganglion splanchnicum;

5) малый внутренностный нерв, п. splanchnicus minor, начи­нается от 10-го и 11-го грудных узлов симпатического ствола и также имеет в своем составе преимущественно преганглионар-ные волокна. Этот нерв спускается вниз латеральнее большого внутренностного нерва, проходит между мышечными пучками поясничной части диафрагмы (вместе с симпатическим стволом) и входит в узлы чревного сплетения. От малого внутренностного нерва отходит почечная ветвь, г. renalis, заканчивающаяся в аортопочечном узле чревного сплетения;

6) низший внутренностный нерв, п. splanchnicus imus, непо­стоянный, идет рядом с малым внутренностным нервом. Начи­нается от 12-го грудного узла симпатического ствола и заканчивается в почечном сплетении.

text_fields

text_fields

arrow_upward

Рис. 3.12. Поясничное и крестцовое сплетения (слева мышцы удалены)

Поясничное сплетение (plexus lumbalis) образовано передними ветвями трех верхних поясничных нервов и ветками от IV поясничного и XII грудного нервов (рис. 3.12) и лежит в толще поясничной мышцы.

1 – XII межреберный нерв;
2, 3 и 5 – нервы поясничного сплетения к стенкам тела;
4 – латеральный кожный нерв бедра;
6 – бедренный нерв;
7 – запирательный нерв;
8 – седалищный нерв;
9 – симпатический ствол

Короткие нервы сплетения иннервируют пояснично-подвздошную мышцу и квадратную мышцу поясницы.

Длинные нервы (кроме запирательного) выходят из-под наружного края поясничной мышцы. Два верхних иннервируют нижнюю часть передней стенки живота, а также кожу наружных половых органов. Остальные длинные нервы представлены латеральным кожным нервом бедра, бедренным и запирательным нервами.

Латеральный кожный нерв бедра (п. cutaneus femoris lateralis), прободая стенку живота, на уровне передне-верхней ости подвздошной кости выходит на бедро. Здесь этот нерв иннервирует кожу латеральной стороны бедра (рис. 3.13).

А – спереди; Б – сзади;
1 – латеральный кожный нерв бедра;
2 – подвздошная кость;
3 – бедренный нерв;
4 – запирательный нерв и
5 – его ветви к медиальной группе мышц бедра;
6 – ветви бедренного нерва к четырехглавой мышце;
7 – общий малоберцовый нерв;
8 – мышечные ветви глубокого малоберцового нерва;
9 – мышечные ветви поверхностного малоберцового нерва;
10 – ветвь к тылу стопы;
11 – задний кожный нерв бедра;
12 – седалищный нерв;
13 – грушевидная мышца;
14 – ветви к задней группе мышц бедра;
15 – ветви большеберцового нерва к задней группе мышц голени;
16 – медиальная лодыжка;
17 – ветви к мышцам подошвы;
18 – медиальный кожный нерв голени;
19 – икроножный нерв;
20 – скрытый нерв

Бедренный нерв (п. femoralis) – самый толстый в поясничном сплетении (рис. 3.13). Выходя на бедро под паховой связкой (вместе с подвздошно-поясничной мышцей), он сразу же распадается на концевые мышечные и кожные ветви. Мышечные ветви иннервируют портняжную мышцу и все головки четырехглавой, кожные – кожу передней поверхности бедра. Самая длинная кожная ветвь – скрытый нерв – сопровождает большую скрытую вену, иннервируя кожу медиальной поверхности голени и стопы.

Запирательный нерв (п. obturatorius) направляется в малый таз, по стенке которого достигает запирательного отверстия и через него выходит на медиальную сторону бедра (рис. 3.13, А ). Он иннервирует кожу медиальной поверхности бедра, тазобедренный сустав и все приводящие мышцы.

Поясничное сплетение (plexus lumbalis) формируется из передних ветвей верхних трех поясничных нервов (L1-L3), верхней части четвертого поясничного нерва (L4) и ветви от подреберного нерва (Th12) (n. subcostalis).

Топографически сплетение локализуется впереди поперечных отростков поясничных позвонков в толще m. psoas major.

Область иннервации сплетения:

• боковая стенки живота,
• передняя стенки живота,
• половые органы,
• часть нижней конечности (рис. 27).

text_fields

text_fields

arrow_upward

Рис. 27. Схема поясничного и
крестцового сплетений:
а - поясничное сплетение;
б - крестцовое сплетение;
1 - n. subcostalis;
2 - n. iliohypogastricus;
3 - n. ilioinguinalis;
4 - n. cutaneus femoris lateralis;
5 - n. femoralis;
6 - n. genitofemoralis;
7 - n. obturatorius;
8 - truncus sympathicus;
9 - n. gluteus superior;
10 - n. gluteus inferior;
11 - n. coccygeus;
12 - n. pudendus;
13 - n. cutaneus femoris posterior;
14 - n. ischiadicus;
15 - m. piriformis

От сплетения отходят короткие мышечные ветви (rami musculares) к mm. psoas major et minor, m. quadratus lumborum и mm. intertransversarii laterales lumborum. Нервы, отходящие от сплетения, выходят медиально от m. psoas major (n. obturatorius), прободают ее (m. genitofemoralis), выходят латерально от m. psoas major (все остальные) (рис.28-30).

text_fields

text_fields

arrow_upward

Рис. 28. Длинные ветви поясничного сплетения (задняя поверхность брюшной полости):

1 - n. subcostalis;

2 - n. iliohypogastricus (подвздошноподчревный нерв) (Th12- L1); выходит изпод латерального края m. psoas major. Иногда прободает ее и следует почти параллельно n. subcostalis. На боковой стенке живота он лежит на внутренней поверхности m. transversus abdominis, на передней стенке живота-между m. transversus abdominis и m. obliquus abdominis internus, которые он иннервирует. Помимо перечисленных мышц иннервирует m. obliqus abdominis externus, m. rectus abdominis, кожу верхнелатеральной части ягодичной области, верхнелатеральную область бедра (r. cutaneus lateralis), кожу надлобковой области (r. cutaneus anterior);

3 - n. genitofemoralis (бедренно-половой нерв) (L1-L2); прободает m. psoas major и делится на две ветви: r. genitalis et r. femoralis. R. genitalis прободает заднюю стенку пахового канала и иннервирует у мужчин m. cremaster и оболочки яичка, у женщин-круглую связку матки. R. femoralis проходит под пупартовой связкой и иннервирует кожу бедра под ней;

4 - n. ilioinguinalis; проходит в паховом канале, выходит через поверхностное кольцо, иннервирует кожу лобка и наружных половых органов,

5 - n. cutaneus, femoris lateralis; иннервирует кожу боковой поверхности бедра;
6 - n. femoralis;
7 - ramus femoralis et ramus genitalis (n. genitofemoralis);
8 - n. obturatorius;
9 - vena cava inferior;
10 - aorta abdominalis;
11 - mm. psoas major et minor;
12 - vesica urinaria;
13 - rectum.

text_fields

text_fields

arrow_upward

1 - n. femoralis (бедренный нерв) (L1-L4); проникая через lacuna musculorum, выходит на переднюю поверхность бедра. Его мышечные ветви (rami musculares) иннервируют m. quadriceps femoris, m. sartorius, m. pectineus. Иннервирует также кожу переднемедиальной поверхности бедра. Кожная ветвь бедренного нерва (n. saphenus - подкожный нерв) вначале проходит в canalis adductorius, где лежит впереди a. femoralis. Затем он прободает переднюю стенку канала и становятся поверхностным, сопровождает v. saphena magna. В области коленного сустава отдает r. infrapatellaris, которая иннервирует кожу медиальной поверхности коленного сустава, надколенника и верхней части голени. N. saphenus доходит по медиальному краю стопы до большого пальца, иннервируя кожу медиальной поверхности голени и стопы;

2 - n. cutaneus femoris lateralis (латеральный кожный нерв бедра) (L1-L2). Идет по поверхности m. iliacus к spina iliaca anterior superior, прободает брюшную стенку, выходит на бедро и иннервирует кожу переднелатеральной поверхности бедра до уровня коленного сустава;

3 - n. obturatorius (запирательный нерв) (L2-L4); выходит из-под медиального края m. psoas major, проходит вперед и кнаружи по крестцово-подвздошному сочленению, проходит через запирательный канал на бедро и иннервирует m. obturatorius externus, приводящие мышцы бедра, m. gracilis, m. pectineus, тазобедренный сустав и кожу медиальной поверхности бедра;

4 - n. saphenus;
5 - rami musculares n. femoralis;
6 - ligamentum inguinale;
7 - m. rectus femoris;
8 - m. sartorius;
9 - m. pectineus;
10 - m. adductor longus;
11 - m. vastus lateralis;
12 - m. vastus medialis

text_fields

text_fields

arrow_upward

Рис. 30. Ветви поясничного сплетения и межреберные нервы:

1 - nn. intercostales;

2 - rr. cutanei anteriores;

3 - m. transversus abdominis;

4 - n. ilioinguinalis;

5 - n. iliohypogastricus;

6 - n. subcostalis;

1. Формирование поясничного сплетения. Поясничное сплетение, plexus lumbalis, образовано передними ветвями трех верхних поясничных, частью передней ветви XII грудного, а также передней ветвью IV поясничного спинномозгового нервов.

2. Топография. Поясничное сплетение залегает спереди поперечных отростков поясничных позвонков в толще большой поясничной мышцы, m. psoas major. Его ветви выходят частью из-под латерального, медиального края этой мышцы, или же прободают ее.

3. Ветви поясничного сплетения, их природа и области иннервации (Рис. 2, 3).

1. Мышечные ветви (двигательные), rr. musculares – иннервируют квадратную мышцу поясницы, большую и малую поясничные мышцы, межпоперечные латеральные мышцы поясницы.

2. Подвздошно-подчревный нерв, n. iliohypogastricus, смешанный, выходит из-под латерального края большой поясничной мышцы.

Ветви: 1) мышечные (двигательные) - иннервируют мышцы брюшной стенки (поперечную и прямую мышцы живота, внутреннюю и наружную косые мышцы живота);

2) кожные (чувствительные) - иннервируют кожу нижней части живота (над лобковой областью) и ягодичной области.

3. Подвздошно-паховый нерв, n. ilioinguinalis, смешанный, выходит из-под латерального края m. psoas major, идет параллельно n. iliohypogastricus, проходит в паховом канале, где лежит кпереди от семенного канатика или круглой связки матки (у женщин).

Ветви: 1) мышечные (двигательные) - иннервируют мышцы живота (поперечную и прямую мышцы живота, внутреннюю и наружную косые мышцы живота);

2) кожные (чувствительные) - кожу лобка и паховой области, кожу корня полового члена и передних отделов мошонки (кожа больших половых губ).

4. Бедренно-половой нерв, n. genitofemoralis, смешанный, в толще большой поясничной мышцы делится на две ветви, которые идут по передней поверхности m. psoas major:

1) половая ветвь, r. genitalis - проходит в паховом канале позади семенного канатикаили круглой связки матки. Иннервирует у мужчин мышцу, поднимающую яичко, кожу мошонки, мясистую оболочку, кожу верхнемедиальной поверхности бедра. У женщин - круглую связку матки, кожу больших половых губ;

2) бедренная ветвь, r. femoralis - проходит на бедро через сосудистую лакуну. Иннервирует кожу в области подкожной щели бедренного канала и под паховой связкой.

Кремастер - рефлекс: Если у испытуемого быстро провести по медиальной поверхности бедра снизу вверх, то в результате рефлекторного сокращения m. cremaster яичко подскакивает к наружному кольцу пахового канала.

5. Латеральный кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris lateralis, чувствительный, выходит из-под латерального края m. psoas major, следует, располагаясь под fascia iliaca к spina iliaca anterior superior и проходит под паховой связкой на бедро. Иннервирует кожу латеральной поверхности бедра до колена. (У тучных людей при ношении брючного ремня нерв прижимается к подвздошной кости, раздражение нерва вызывает боль и жжение кожи в области иннервации).

6. Запирательный нерв, n. obturatorius, смешанный, выходит из-под медиального края m. psoas major, проходит на бедро через запирательный канал.

Ветви :1) мышечные (двигательные) - иннервируют медиальную группу мышц бедра (короткую, длинную, большую приводящие мышцы, гребенчатую мышцу, тонкую мышцу);

2) кожные (чувствительные) - кожу медиальной поверхности бедра.

7. Бедренный нерв, n. femoralis, смешанный, выходит из-под латерального края m. psoas major, проходит на бедро через мышечную лакуну, участвует в коленном рефлексе.

Его ветви: 1) мышечные (двигательные) - иннервируют мышцы бедра (четырехглавую мышцу бедра, гребенчатую мышцу);

2) передние кожные ветви - иннервируют кожу переднемедиальной поверхности бедра;

3) подкожный нерв, n. saphenus - иннервирует кожу медиальной поверхности голени и стопы.

Рис. 2. Поясничное сплетение, plexus lumbalis

Рис. 3. Поясничное сплетение, plexus lumbalis (полусхематично)

Рис. 4. Иннервация мышц нижней конечности.

Клиническое приложение:

Необходимо помнить, что подвздошно - паховый нерв, n. ilioinguinalis и бедренно-половой нерв, n. genitofemoralis, проходят в паховом канале. Причем первый располагается впереди семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин, второй – позади указанных образований. Эти знания необходимы при выполнении грыжесечения по поводу паховой грыжи, чтобы неповредить нерв во время операции.

Зная области, иннервируемые ветвями поясничного сплетения, можно объяснить возникающие при их повреждении симптомы. Так, например, при повреждении бедренного нерва, становится невозможным разгибание голени в коленном суставе, стояние и ходьба вследствие этого затруднены или невозможны, утрачен коленный рефлекс, обнаруживаются расстройства чувствительности на передней и внутренней поверхности бедра, на внутренней поверхности голени и внутренней поверхности стопы до большого пальца. При повреждении запирательного нерва затруднены приведение ноги и поворот ее кнаружи, отсутствует кожная чувствительность на внутренней поверхности бедра. Отмечаются паралич и атрофия медиальной группы мышц бедра.

Вопросы для самоконтроля

1. Каковы особенности строения передних ветвей грудных спинномозговых нервов?

2. Как располагаются межреберные нервы по отношению к ребрам?

3. Назовите мышцы, которые иннервируются ветвями межреберных нервов.

4. Кожу каких областей иннервируют чувствительные ветви межреберных нервов?

5. Как образуется и где располагается поясничное сплетение?

6. Перечислите нервы, отходящие от поясничного сплетения.

7. Назовите нервы поясничного сплетения, которые участвуют в иннервации мышц живота.

8. Какие нервы проходят в паховом канале? Что они иннервируют?

9. Каким образом запирательный нерв выходит из полости малого таза? Что иннервируют ветви запирательного нерва?

10. Каким образом бедренный нерв выходит из полости таза? Что иннервируют ветви бедренного нерва?

Тестовые задания

Выберите один правильный ответ

1. Укажите передние ветви каких спинномозговых нервов не формируют сплетений?

а - шейных спинномозговых нервов

б - поясничных спинномозговых нервов

в - копчиковых спинномозговых нервов

г - грудных спинномозговых нервов

д - крестцовых спинномозговых нервов

2. Среди перечисленных ниже нервных ветвей укажите нерв, который не относится к поясничному сплетению.

а - запирательный нерв

б - бедренный нерв

в - подвздошно-паховый нерв

г - подкожный нерв

д - задний кожный нерв бедра

3. Укажите передними ветвями каких спинномозговых нервов формируется поясничное сплетение?

а - трех верхних поясничных спинномозговых нервов

б - нижних трех поясничных спинномозговых нервов

в - нижних четырех грудных спинномозговых нервов

г - четырех верхних крестцовых спинномозговых нервов

д - трех верхних поясничных спинномозговых нервов, частью передней

ветви XII грудного и IV поясничного спинномозговых нервов

4. Укажите источник иннервации собственных (аутохтонных) мышц груди

а - задние ветви спинномозговых нервов

б - короткие ветви плечевого сплетения

в - длинные ветви плечевого сплетения

г - грудные спинномозговые нервы

д - передние ветви грудных спинномозговых нервов

5. Укажите через какое морфологическое образование выходит запирательный нерв из полости таза?

а- через сосудистую лакуну

б - через мышечную лакуну

г - через паховый канал

д - через запирательный канал

6. Укажите через какое морфологическое образование выходит бедренный нерв из полости таза?

а- через сосудистую лакуну

б - через мышечную лакуну

в - через большое седалищное отверстие

г - через малое седалищное отверстие

д - через запирательный канал

Выберите все правильные ответы

1. Укажите мышцы груди, которые иннервируются ветвями межреберных нервов:

а - большая грудная мышца

б - поперечная мышца груди

в - наружные межреберные мышцы

г - внутренние межреберные мышцы

2. Укажите мышцы, которые иннервируются мышечными ветвями поясничного сплетения:

а - малая поясничная мышца

б - большая поясничная мышца

в - поясничная часть диафрагмы

г - квадратная мышца поясницы

3. Укажите мышцы, которые иннервирует подвздошно-подчревный нерв:

а - прямая мышца живота

б - поперечная мышца живота

в - наружная косая мышца живота

г - внутренняя косая мышца живота

4. Укажите нервы, которые проходят в паховом канале:

а - половая ветвь бедренно-полового нерва

б – подвздошно-подчревный нерв

в – подвздошно-паховый нерв

г – бедренная ветвь бедренно-полового нерва

5. Укажите нерв, который проходит в мышечной лакуне:

а - запирательный нерв

б - задний кожный нерв бедра

в - подкожный нерв

г - половая ветвь бедренно-полового нерва

6. Укажите, кожа каких областей иннервируется подкожным нервом:

а - кожа задней поверхности голени

б - кожа переднемедиальной поверхности голени

в - кожа переднелатеральной поверхности голени

г - кожа медиальной поверхности стопы

Ситуационные задачи (на вопросы ответить письменно в рабочей тетради)

1. Больной N после грыжесечения по поводу левосторонней косой паховой грыжи стал отмечать снижение кожной чувствительности в паховой области, области лобка и передних отделах мошонки. Укажите, какой нерв, проходящий в паховом канале, был поврежден во время операции. Обоснуйте ответ.

2. В приемное отделение дежурной больницы доставлен больной N c колото-резанной раной в верхней трети левого бедра. При осмотре обнаружено, что раневой канал начинается ниже середины паховой связки и идет параллельно ей

в латеральном направлении. Длина раневого канала около 2 см, глубина около 1,5 см. У больного нарушено разгибание левой нижней конечности в коленном суставе, отсутствует коленный рефлекс, снижена кожная чувствительность на передней поверхности бедра и переднемедиальной поверхности голени. Укажите, повреждение какого нерва можно предполагать у больного. Обоснуйте ответ.

3. У больного N наблюдается снижение кожной чувствительности в области латеральной поверхности бедра вплоть до уровня коленного сустава. Повреждение какой ветви поясничного сплетения может явиться наиболее вероятной причиной описанной патологии. Обоснуйте ответ.

Заполните таблицы (в рабочей тетради)

Нормальное физиологичное функционирование сочленения предполагает слаженную одновременную работу множества сосудов, нервов, мышечных волокон. Какие патологии этого участка встречаются наиболее часто?

Анатомия

Пояснично-крестцовое сплетение – это, по сути, комочек нервов, сгруппированных так, чтобы должным образом работала не только нижняя часть корпуса, но и нижние конечности. Крестцовое сплетение берет свое начало из шести спинномозговых корешков (два – в поясничном отделе и 4 – в крестцовом). Дальше эти нервные пути разделяются на многочисленные короткие и длинные ветви. Короткие ветви заканчиваются в области бедра.

Здесь они являются проводчиками сигналов к таким мышцам, как запирательная, квадратная, грушевидная и ягодичная. И также эти ветви влияют на ощущения в области ануса и половых органов: полового члена – у мужчин и половых губ с клитором – у женщин. Длинные ветви сплетения образуют такие нервы, как подошвенный, кожный, седалищный, большеберцовый, малоберцовый. Они необходимы для иннервации суставов, нижних конечностей, включая стопы.

Патологии пояснично-крестцового сплетения

Что может нарушить нормальную работу пояснично-крестцового сплетения:

• Травмы. Нередко случается так, что при падении или ударе происходит поражение – защемление или сдавливание – нервного пути отломками костей.
• Огнестрельные ранения. При попадании снаряда оружия в область нерва происходит его воспаление (если нерв не задет) или повреждение, включая полный разрыв.
• Опухоль органов брюшной полости и таза. В этом случае защемление происходит изнутри.
• Аневризма брюшной аорты. Выпячивание стенки артерии крайне редко приводит к защемлению соседних участков, но крестцовое сплетение расположено таким образом, что находится в непосредственной близости от брюшной аорты и подчревных артерий.
• Затяжные роды. Если головка плода слишком крупная, или она надолго застревает между костями малого таза, может произойти растяжение нервных путей.

С чем может столкнуться человек, у которого имеется повреждение нерва в области пояснично-крестцового сплетения? Все зависит от локализации и степени повреждения. При поражении нижних стволов поясничного сплетения высока вероятность пареза четырехглавой мышцы бедра, близнецовых и ягодичной мышцы. Это значительно изменяет жизнь человека.

Четырехглавая мышца бедра образована четырьмя головками, каждая из которых проходит по поверхности бедра и в области колена переходит в сухожилие. Можно сказать, что эта мышцы занимает почти всю переднюю и часть боковой поверхностей бедра.

Парез этой зоны может привести к хромоте, которую невозможно будет исправить никакими методами и средствами. Так, у человека снижается или полностью исчезает коленный рефлекс, и нормальная ходьба становится невозможной.

Переднюю поверхность бедра и стопу человек практически не чувствует. Ситуация таких пациентов нередко близка к инвалидности. Поражение верхних стволов поясничного сплетения приводит к нарушению функции короткой и длинной приводящих и подвздошно-поясничной мышц.

У человека частично нарушается чувствительность ягодичной мышцы, а также области бедра (внутри и спереди).

Очень подробно описывает анатомию пояснично-крестцового, крестцово-копчикового и других сплетений и нервов специалист, доктор Изранов. Владимир Александрович (Изранов) долгие годы занимался научной работой в области медицины и посвятил много статей и книг разным областям этой науки. Сейчас Изранов старается привлечь слушателей видеороликами, где подробно, легко и доступно описывает анатомическое строение человека.

Поражение пояснично-крестцового сплетения может привести к парезу четырехглавой мышцы бедра

Эти видео подготовлены специально для студентов, то есть для тех лиц, которые не всегда готовы самостоятельно изучать теорию по книжкам. Особенно хорошо описаны разные патологии в разделе «анатомии нервной системы». Они будут полезны и поучительны даже тем, кто не стремится стать специалистом – профессионалом.

Плексит, или плексопатия – это патология, которая предполагает воспаление нервов. Воспалительный процесс может быть как инфекционным, так и асептическим. Наиболее часто воспаление нервов вследствие узких пространств в пояснично-крестцовом сплетении приводит к туннельной невропатии.

Провоцировать развитие заболевания могут и аутоиммунные заболевания (например, сахарный диабет), а также особые состояния (беременность). Симптомы плексопатии пропустить невозможно: интенсивные боли в бедре, ягодице, крестце, пояснице. Боли иррадируют в паховую зону и стопу. И также пациенты жалуются на чувство онемения в нижних конечностях и паховой зоне. Боли чаще тупые, ноющие, продолжительные.

Если имеется защемление, то боль будет усиливаться при движении (когда увеличивается компрессия какого-либо участка, защемляющего нерв). И конечно, человек при такой симптоматике старается избегать движения, что неизменно скажется и на состоянии мышц. Совсем скоро сила мышц нижних конечностей будет быстро уменьшаться. Впоследствии игнорирование ситуации приведет к хромоте.

При такой патологии, как плексит, очень важно выявить место, где нормальное анатомическое строение нерва прерывается и возникает его защемление. Если предыдущие диагностические исследования не доказали патологических моментов в области отходящих от позвоночного столба корешков, то можно предположить наличие патологии в пучках нервов, отходящих от сплетения.

Уточнить место защемления можно новокаиновой блокадой, которую делают в мышцу, где предполагается наличие спазмированного участка. Вообще, диагностика плексопатии предполагает целый комплекс обследований и осмотров у ряда специалистов: невролога, гинеколога, травматолога, гастроэнтеролога, онколога.

Исключить патологи кишечного тракта обычно можно после проведения УЗИ органов брюшной полости, но иногда специалист может настаивать на проведении ФГДС – фиброгастродуоденоскопии. По показаниям может быть назначена ректороманоскопия, кольпоскопия, МРТ простаты и другие обследования, которые помогут специалисту поставить точный диагноз.

Пояснично-крестцовый плексит зарождается в области поясницы, но боли могут появиться практически в любой зоне начиная от низа позвоночного столба и заканчивая стопами

Терапевтический прогноз таких пациентов различен. Многое зависит от стадии заболевания. Так, если человек живет с плексопатией уже более года, то высока вероятность развития стойких необратимых изменений в мышечных волокнах, формирование контрактур и стойких парезов. Своевременный поход к врачу и проведение терапии почти полностью гарантирует человеку на возвращение активной жизни.

Подводим итоги

Нервами, как сетями, окутан весь организм. Благодаря им можно не только двигаться, но и чувствовать боль и знать, что в определенном участке тела появились проблемы. Функции пояснично-крестцового сплетения столь многогранны, что даже небольшое отклонение в их работе может привести к заметным нарушениям двигательной активности. Слишком долгое игнорирование симптомов чревато нарушением походки и формированием стойких парезов, и порой ситуация становится необратимой.