Prebavni encimski pripravki so zdravila, ki pomagajo izboljšati proces prebave in v njihovo sestavo vključijo prebavne encime (encime).

Pripravki, ki vsebujejo pankreatin (Pancreatin, Penzital, Mezim Forte, Panzinorm Forte - N, Creon, Pancytrate);

Pripravki, ki vsebujejo pankreatin, žolčne komponente, hemicelulozo in druge sestavine (Festal, Digestal, Digestal Forte, Enzistal, Panzinorm Forte);

Zeliščni pripravki, ki vsebujejo papain, ekstrakt riževih gliv in druge sestavine (Pepfiz, Oraza, Solizim itd.).

Vendar pa so se v medicinski literaturi pojavili podatki, ki kažejo na nizko encimsko aktivnost encimov rastlinskega in glivičnega izvora (75-krat manj učinkovita kot pripravki živalskega izvora), zato jih v praksi niso pogosto uporabljali. Rastlinski encimski pripravki, ki vsebujejo papain, ekstrakt riževih gliv in druge sestavine, se lahko uporabljajo za popravljanje zunanje insuficience trebušne slinavke (trebušne slinavke), zlasti v primerih, ko bolnik ne prenaša encimov trebušne slinavke (alergija na svinjino, govedino).

Kombinirani encimi, ki vsebujejo pankreatin v kombinaciji z rastlinskimi encimi in vitamini (Wobenzym, Phlogenzim, Unienzym, Merkensim) vsebujejo bromelain - koncentrirano mešanico encimov iz izvlečka svežega ananasovega sadja in njegovih vej. Izbira kombiniranih encimskih pripravkov je pomembna pri kombiniranju bolezni žolčnega sistema in jeter s prebavnimi motnjami.

Pomemben dejavnik, ki določa učinkovitost zdravljenja, je oblika zdravila. Večina encimskih pripravkov je na voljo v obliki dražejev ali tablet v enteričnih oblogah, ki ščitijo encime pred sproščanjem v želodcu in uničevanjem s klorovodikovo kislino želodčnega soka. Velikost večine tablet ali dražejev je 5 mm ali več, obstajajo encimski pripravki nove generacije v obliki mikrobelnic (pancitrat) in mikrosfer (kreon, likrereza), katerih premer ne presega 2 mm. Pripravki so prevlečeni z enterično (enterično) membrano in so zaprti v želatinske kapsule. Ko se zaužijejo, se želatinske kapsule hitro raztopijo, mikrobelice se pomešajo s hrano in postopoma vstopijo v dvanajstnik.

Eden od pomembnih dejavnikov, ki določa uspešnost zdravljenja, je pravilna izbira encimskega pripravka, njegovega odmerka in trajanja zdravljenja. Pri izbiri zdravila se upošteva narava bolezni in mehanizmi, na katerih temelji prebavna motnja. Izbira odmerka encimskega pripravka je odvisna od resnosti osnovne bolezni in stopnje funkcionalnih motenj poškodovanega organa.

Pri izbiri encimskega pripravka v vsakem primeru je zdravnik pozoren na njegovo sestavo in aktivnost njegovih komponent, pri čemer upošteva raven encimov, ki so vključeni v njihovo sestavo. Zdravila iste kvalitativne in količinske sestave imajo lahko različne učinke, ker ni odvisen samo od pravilnega odmerka zdravilne učinkovine, temveč tudi od posamezne tolerance zdravila.

Sredstva, ki vsebujejo pankreatin, vključujejo lipazo, amilazo, proteaze. Surovine za pripravo teh zdravil so trebušna slinavka prašičev, goveda, katerih glavni encimi (lipaze, tripsin, kimotripsin in amilaza) zagotavljajo zadostno paleto prebavne aktivnosti in prispevajo k zaustavitvi kliničnih znakov pomanjkanja trebušne slinavke: izguba apetita, slabost, ropotanje v trebuhu, nadutost in itd.

Pripravki, ki vsebujejo encime, skupaj s pankreatinom lahko vsebujejo žolčne kisline, hemicelulozo, rastlinske koleretske sestavine (kurkumo), simeticon in dr. Žolčne kisline, ki so del pripravkov, krepijo izločanje trebušne slinavke, normalizirajo biokemične lastnosti žolča in tudi uravnavajo gibanje debelega črevesa. Encimi iz te skupine se ne uporabljajo za pankreatitis.

Hemicellulaza zagotavlja razgradnjo polisaharidov, pridobljenih iz rastlin (prebavljivih vlaknin), zmanjšuje tvorbo plinov.

Encimske pripravke bolniki dobro prenašajo in redko stranski učinki (driska, zaprtje, nelagodje v želodcu, slabost, draženje perianalne regije) so izjemno redke in so povezane predvsem s sprejemanjem velikih odmerkov encimskih pripravkov.

Priprave, ki vsebujejo encime trebušne slinavke, se lahko uporabljajo nenehno, kot nadomestno zdravljenje in enkrat, z veliko prehransko obremenitvijo. Odmerek se izbere individualno in je odvisen od resnosti kliničnih in laboratorijskih parametrov zunanjega delovanja trebušne slinavke. Učinkovitost odmerka ocenjujemo glede na klinične (izginotje bolečine v trebuhu, normalizacija pogostosti in narave blata) in laboratorijskih parametrov.

Pomembna značilnost encimov trebušne slinavke je, da jih ne smemo predpisovati po obrokih, zdravniki priporočajo jemanje encimskih pripravkov skupaj z obroki.

ã Kopanev Yu.A., Sokolov A.L. Črevesna disbioza pri otrocih

Namen encimskih pripravkov v kompleksnem zdravljenju disbioze ni substitucija, ampak regulativna terapija. Torej ni pomemben odmerek aktivnih sestavin, ampak načelo postopne ukinitve encima in njegova stroga vezava na vnos hrane. Mehanizem regulativnega delovanja na trebušno slinavko takšne sheme ni znanstveno utemeljen, vendar menimo, da je sestavljen v sinhronizaciji gibanja prebavil s sekretorno aktivnostjo trebušne slinavke. Prvi odmerek encima mora biti višji od običajnega terapevtskega, da bi zagotovili preobremenjeno (kot posledica črevesne disbioze) trebušne slinavke kratek počitek (ne več kot 1 teden), nato se odmerek prepolovi (terapevtsko) za 7-14 dni, zadnji odmerek (nižji od terapevtskega) s kratkim tečajem to bo trebušni slinavki omogočilo nemoteno vključevanje v samostojno delo. Encim je predpisan 3-krat na dan, tj. možni so obroki, ki so izvzeti iz jemanja encimskih pripravkov. Učinkovitost takšnih shem je veliko večja od shem z imenovanjem encimskih pripravkov v enem samem odmerku za celoten potek zdravljenja, kar potrjujejo ne le klinično, ampak tudi ultrazvok (zmanjšanje velikosti prvotno povečane trebušne slinavke).

Pregled encimskih pripravkov za disbiozo je podan v preglednici. 4.

Tabela 4

Encimski pripravki za disbiozo

Opomba: * - otroci do 4. meseca - 1 / 8-1 / 2 jeziček;
** - otroci nad 10 let - 1 čep.

Kot encimski pripravek za črevesno disbiozo pri otrocih od 4. meseca starosti najpogosteje uporabljamo mesim forte s postopnim zmanjševanjem odmerka. Odmerna oblika zdravila je priročna za zmanjšanje odmerjanja, brušenje mesima-forteja, prevlečenega z zaščitno prevleko, pa ne vpliva na njegovo učinkovitost. Otroci do 4. meseca starosti so predpisani obilno.

Pri uporabi kapsulnih pripravkov (na primer kreon) se kapsula odpre, njena vsebina (zrnca) se razdelijo na enake dele, ki ustrezajo 1/2 kapsuli, 1/3 kapsule itd .; za otroke, mlajše od 1 leta, se lahko kreon predpiše v odmerku več zrnc na sprejem.

Hilak-forte formalno ne spada v skupino encimskih pripravkov, saj so encimi v njegovi sestavi mikrobnega izvora, v resnici pa je takšen in pogojno vnesen v to skupino. Ker hilak-forte nima spodbudnega učinka na trebušno slinavko, je lahko njegovo odmerjanje konstantno ves čas zdravljenja.

V primeru pomanjkanja laktaze encim laktaza (Laktaza - enzim).

Sredstva, ki vplivajo na gibljivost prebavnega trakta

V to skupino spadajo vsa zdravila različnih farmakoloških skupin, ki vplivajo na gibljivost različnih oddelkov prebavil. Spodaj je prikazan pregled teh zdravil, ki se uporabljajo za disbiozo, z navedbo njihovega učinka in značilnosti uporabe.

Motilium odpravlja antiperistaltiko zgornjih prebavil. S pojavi zgornje dispepsije (bruhanje, slabost) - 1 / 2-1 zavihek 3-krat na dan pred obroki; tečaj - 10-20 dni.

Riabal (antispazmodični). Dodelite otrokom, mlajšim od 1 leta, z intenzivnim regurgitacijo ali bruhanjem, pa tudi s kolikami - simptomatsko (en sam odmerek).

Ne-špa (antispazmodično) - s spastičnim zaprtjem - simptomatsko (enkrat).

Hilak forte ima antispazmodični učinek in stimulacijo črevesnih receptorjev, kar zagotavlja peristaltiko). S spastičnim zaprtjem - 10-30 kapljic do 5-krat na dan; tečaj je 20-30 dni.

Debridet normalizira gibanje (večinoma spodnjih prebavil) tako z zaprtjem kot drisko. Z nestabilnim blagom (izmenično zaprtje in driska), z IBS - 1 / 2-1 zavihek 2-3 krat na dan; tečaj - 20 dni.

Laktuloza (normaza, dvofalak) spada v skupino prebiotikov, spodbuja gibanje črevesja, pomaga pri mehčanju blata. V primeru kršitev gibanja črevesja, zelo trdega izmeta se predpiše 1 / 2-1 čajna žlička 3-krat na dan 2 tedna, nato pa postopna odpoved.

Aloe sok v steklenicah odpravlja krče po celotnem prebavilih. S spastičnim zaprtjem ("ovčji iztrebki") - 1/2 žličke pred obrokom; tečaj je 20-30 dni.

Tykveol ima odvajalni učinek. Za zaprtje - 1 čajna žlička 3-krat na dan (pri starejših otrocih - 1 žlica).

Hiposulfata (tiosulfat) natrij v kombinaciji s kalcijevim pantotenatom spodbuja gibanje črevesja med hipotoničnim zaprtjem, blaži blato. S hipotonično zaprtjem - 10,0-15,0 ml 2-3 krat na dan pred obroki; tečaj - 2-3 tedne.

Kalcijev pantotenat spodbuja tonus črevesne stene. S hipotonično zaprtjem v kombinaciji z natrijevim tiosulfatom - 1 / 4-1 / 2 jeziček 2-3 krat na dan; tečaj - 2-3 tedne.

Cisaprid (koordinata) spodbuja tonus črevesne stene. S hipotonično zaprtjem - 1 / 4-1 zavihek; tečaj - 2-3 tedne. Cisaprid (koordinata) je izključen iz registra zdravila, saj obstajajo dokazi o življenjsko nevarnih srčnih aritmijah.

Smecta zaradi osmotskega delovanja zmanjšuje peristaltiko. Z drisko (voden, pogost stolček), 1 / 2-1 pakiranje 2-4 krat na dan, zelo kratek potek (do 3-4 dni).

Zdravilo Imodium je pred drisko predpisano le otrokom, starejšim od 10 let, simptomatsko (enkratno).

Odmerjanje teh zdravil se določi glede na pripis, trajanje zdravljenja pa je določeno s klinično sliko. Priprave za zdravljenje zaprtja so predpisane za 20-30 dni.

Sorbenti

Uporaba sorbentov pri odpravi disbiotičnih stanj je dopustna, kadar je treba hitro odstraniti alergene, toksine, odpadne snovi in \u200b\u200brazgradnjo UPF iz črevesja. Trajanje tečaja sorbentov je lahko od enega dne do 2 do 3 tedne (simptomatsko). Priporočljivo je dajati sorbente na prazen želodec (vsaj 15 minut pred obroki). Prej so enterosorpcijo izvajali neselektivni zdravili, ki so sorbirali uporabne snovi, zdaj pa obstajajo neškodljivi ne travmatični in nestrupeni enterosorbenti s selektivno sorpcijsko aktivnostjo (ni uporabno za zdravila, koristno hranilnih snovinormoflora). Naslednja zdravila izpolnjujejo te zahteve: Enterosgel, Filtrum, laktofiltrum (sestava zdravila vključuje 15% prebiotika laktoloze in ne laktobacil ali laktaza (laktoza), kot se morda zdi iz ne zelo dobrega imena), pa tudi prehransko dopolnilo Rekitsen - RD ( odobreno za uporabo pri otrocih od 3. leta starosti) in Eubicor na osnovi rastlinskih kvasovk.

Enterosgel je učinkovit selektivni sorbent, vendar zaradi svojih organoleptičnih lastnosti in doslednosti obstajajo velike težave pri jemanju pri majhnih otrocih, zato so za to starostno skupino primerni tableti sorbenti (Lactofiltrum, Filtrum), ki jih lahko drobite, da bi dali majhnemu otroku.

S hudo drisko je kratek tečaj predpisan smecta. Smecta je učinkovito sredstvo lajšanje driske, če je blatu zelo pogost, zelo tekoč, vsebuje veliko sluzi ali krvi (zato se pogosto uporablja ne za odpravo disbioze, temveč za zdravljenje akutnih črevesnih okužb), vendar ga je treba predpisati previdno oz. s črevesno disbiozo lahko smekta povzroči hudo zaprtje. Zato, ko se pojavijo znaki izboljšanja blata, je bolje, da smecta zavrnemo.

Biološka prehranska dopolnila

Dopolnila ne spadajo v nobeno od farmakoloških skupin in so registrirana kot aditivi za živila, kar zmanjšuje klinični in farmakološki nadzor nad njihovo učinkovitostjo invarnost, vendar kljub temu ima veliko izmed njih precej izrazito klinično učinkovitost in prispeva k boljšim rezultatom pri odpravljanju disbioze, če jih uporabljamo v kombinaciji z zdravili. Treba je opozoriti, da so nekateri probiotiki (primadofilus, floradofilus, polibakterin) registrirani kot prehranska dopolnila in ne kot zdravila. Vprašanje prepoznavanja pro- in prebiotikov z zdravili se aktivno razpravlja. Številna prehranska dopolnila vsebujejo eno ali drugo število bakterij normalne črevesne flore, če pa je ta količina manjša od 10 8 -10 9 mikrobnih teles v 1 g (ml), jih ni mogoče uporabiti kot probiotična sredstva za mikrobiološko korekcijo, ampak jih lahko uporabimo le za vzdrževanje ravnotežja normoflore ali za preprečevanje disbioze. Dopolnila se lahko uporabljajo hkrati z zdravljenjem ali po zaključku korektivnih ukrepov, da se zagotovi trajnost učinka. Za preprečevanje disbioze se prehranska dopolnila lahko uporabljajo kot probiotiki v kratkih tečajih z razmiki med njimi vsaj 2-3 tedne. Spodaj je predstavljen pregled glavnih prehranskih dopolnil, ki se uporabljajo za črevesno disbiozo.

Otroško življenje - probiotično delovanje.

Vita Balance 3000 (L acidofil, pomešan s korenčkom v prahu) - probiotik.

Probionski - probiotik (razen bakterij vsebuje prebiotike: FOS).

Ekstrakt kvasa „Priljubljeni“ - imunomodulatorno, obnavlja apetit, pospešuje rast mišične mase, izboljšuje stanje kože in njenih prilog.

pivovarski kvas - podobno kot »Priljubljeni«

Eubicore - vitaminski kompleks, sorbent, vsebuje prehranske vlaknine, ima prokinetične lastnosti.

Narine - fermentirano mlečno kislo testo z laktobacili.

Evita - fermentirano mlečno kislo telo z bifidobakterijami in laktobacili.

Domač jogurt - kislo testo z laktobacili.

Laktusan vsebuje laktulozo, ima imunomodulacijski, probiotični učinek.

BAA-1l - posneto sterilizirano mleko z dodatkom lizocima ima imunomodulacijski učinek.

BAA-1B - posneto sterilizirano mleko z dodatkom bifidumbacterina - probiotika.

BAA-2 - posneto sterilizirano mleko s kombiniranim dodatkom lizocim-bifid.

BAD-IG- posneto sterilizirano mleko z dodatkom imunoglobulinov.

Mariol - izdelek iz semen mlečnega trpotca: hepatoprotektor, obnavlja prizadeta območja jeter, protivnetni učinek.

Mariol MK - olje mlečnega dušnika: hepatoprotektor, reparativni učinek na želodčni sluznici.

Fitogor vsebuje lektine: povečajo imunost, tonik učinek.

Plastofarm - zeliščni čaj: baktericidno delovanje proti enterobakterijam, protivnetno, ovojno, regenerativno delovanje.

Pecto - naravni enterosorbent.

Tykveol - protivnetni, imunomodulatorni učinek.

Dopolnila se dodajajo hrani ali delno nadomestijo nekatere izdelke (na primer navadno kislo mleko). Trenutno obstaja veliko fermentiranih mlečnih izdelkov, ki vsebujejo probiotike - "Bifidoc", "Biolakt", "Bifilin", "Bifilife", različni jogurti itd.

Običajno je uporaba prehranskih dopolnil enkratna, dan traja en mesec ali več, razen prehranskih dopolnil, ki vsebujejo žive bakterije (trajanje njihove uporabe je 2-4 tedne). Daljši tečaji prehranskih dopolnil-probiotikov lahko privedejo do zaviranja njihove lastne normalne flore makroorganizma.

Treba je postaviti črto med področjem uporabe zdravil in prehranskih dopolnil, ki vsebujejo probiotike. Zdravila se uporabljajo za zdravljenje disbioze različnih etiologij. Dopolnila je treba uporabiti za povečanje odpornosti telesa, krepitev imunskega sistema, preprečevanje razvoja disbioze, ateroskleroze in zapletov, ki izhajajo iz kemoterapije. Uporaba prehranskih dopolnil, ki vsebujejo normofloro kot monoterapijo za disbiozo, je po našem mnenju nesprejemljiva.

Prebiotiki

V mednarodni praksi se za odpravo disbioze pogosto uporabljajo tako imenovani prebiotiki, ki vključujejo neprebavljive sestavine hrane, ki krepijo imunost s selektivnim spodbujanjem rasti in / ali presnovne aktivnosti ene ali več skupin bakterij, ki živijo v debelem črevesu. Prebiotiki človeških prebavnih encimov ne hidrolizirajo, se ne absorbirajozgornji prebavni trakt in so selektiven substrat za rast in / ali metabolično aktivacijo mikroorganizmov, ki kolonizirajo debelo črevo, kar vodi donormalizacija njihovega razmerja.

Od sestavin prehrane nizko molekulski ogljikovi hidrati izpolnjujejo te zahteve. Lastnosti prebiotikov so najbolj izrazite v fruktozo-oligosaharidi (FOS), inulinu, galakto-oligosaharidih (GOS), laktulozi, laktolu. Prebiotike najdemo v mlečnih izdelkih, koruznih kosmičih, žitih, kruhu, čebuli, polju radiča, česnu, fižolu, grahu, artičoki, šparglji, bananah in mnogih drugih izdelkih. V povprečju človeška normoflora porabi do 10% prejete energije in 20% količine zaužite hrane.

FOS so polisaharidi kratke verige, ki izboljšujejo rast normoflore. V človeškem črevesju se ne absorbirajo, temveč jih prebavlja normoflora, zaradi česar se število laktobacilov in bifidobakterij poveča, število kolonij UPF pa zmanjša. FOS poleg tega izboljša sintezo maščobnih kislin s kratkimi verigami (butirati); izboljšajo delovanje jeter, znižajo holesterol v plazmi; povečajo izločanje strupenih spojin (Gibson G.R. et al., 1995). Priporočeni odmerek za prečiščen FOS je 2-3 g / dan. Zčlovek lahko prejme približno 800 mg hrane.

Razmnoževanje črevesne normoflore olajša laktuloza (Normase, Dufalac, Lactusan) - polsintetični disaharid, ki ga sestavljajo galaktoza in fruktoza, ki se v črevesju ne razgradi, saj človek nima laktulaze, encima, potrebnega za razgradnjo laktuloze in v njeni nespremenjeni obliki. . Zdravilo pospešuje razmnoževanje laktobacilov (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bifidus), ki razgrajujejo laktulozo in tvorijo glavne presnovke: maščobne kisline z nizko molekulsko maso (mlečna, ocetna, maslačna in propionska), vodik, ogljikov dioksid. Posledično se pH črevesne vsebine premakne na kislo stran, poveča se peristaltika. Poleg tega se laktuloza, cepi v debelem črevesu, sprošča vodikove ione, veže prosti amoniak, zmanjša tvorbo strupenih snovi, ki vsebujejo dušik, v proksimalnem debelem črevesu in njihovo absorpcijo, poveča difuzijo amonijaka iz krvi v črevesje in s tem njegovo izločanje iz telesa. Ima odvajalni učinek in s tem pospeši izločanje toksinov.

Več študij je pokazalo izrazit spodbuden učinek prebiotikov narast bifidobakterij in laktobacilov v debelem črevesju.

Mešanica probiotikov in prebiotikov se združi v skupino sinbiotikov, ki pozitivno vplivajo na zdravje organizma gostitelja, izboljšajo preživetje in preživetje v črevesju živih bakterijskih dodatkov ter selektivno spodbujajo rast in aktivacijo presnove avtohtonih laktobacilov in bifidobakterij.

Treba je opozoriti, da uporaba prebiotikov v ruski praksi za odpravo disbioze še ni postala razširjena. Najbolj znan in pogost prebiotik v Rusiji je laktuloza.

Prebava je enoten celostni proces zaradi tesnih odnosov med dejavnostmi različnih oddelkov prebavnega trakta. Kršitev funkcij enega od oddelkov prebavilapraviloma vodi v disfunkcijo drugih organov. V različnih delih prebavnega trakta se pojavljajo različni procesi asimilacije hranil. V želodcu - razpad proteinov, izločanje notranjega faktorja, oksidacija železovih ionov; pri novorojenčkih razgradnjo maščob (tvorba digliceridov z želodčno lipazo). V dvanajstniku - vnos žolčnih kislin, emulgiranje maščobe, razpad trigliceridov, tvorba mono- in digliceridov, razpad škroba in disaharidov, razpad beljakovin, absorpcija monosugarjev, aminokislin, železa, kalcija, cinka, magnezija. V jejunumu - razpad disaharidov; absorpcija monosaharidov, monogliceridov, žolčnih kislin, maščob topnih vitaminov, folatov, kalcija, železa, magnezija, cinka, vitamina B 12. V ileumu - absorpcija žolčnih soli, voda, natrij, glavna količina vitamina B 12. V debelem črevesu - absorpcija vode, kalija, natrija, kalcija, žolčnih soli.

Pomemben prebavni organ v telesu je trebušna slinavka (trebušna slinavka), ki opravlja zunanjo funkcijo. Ko hrana vstopi v prebavila, trebušna slinavka v tanko črevo izloča ne samo encime trebušne slinavke, temveč tudi bikarbonate, ki nevtralizirajo klorovodikovo kislino in vzdržujejo alkalno okolje v dvanajstniku, kar je potrebno za normalno delovanje encimov trebušne slinavke. V fizioloških pogojih trebušna slinavka tvori od 50 do 2500 ml izločka na dan, odvisno od starosti osebe in narave dohodne hrane. Sok trebušne slinavke je brezbarvna alkalna reakcijska tekočina (pH 7,8–8,4). Vsebuje organske snovi (beljakovine) in anorganske komponente (bikarbonati, elektroliti, elementi v sledovih), pa tudi sluz izločnih vodov. Encimatski del izločka se tvori v akinarskih celicah, tekočina (vodni elektrolit) - mucin in bikarbonati - pa duktalni epitelij. S pomočjo encimov trebušne slinavke (lipaze, amilaze in proteaze), ki igrajo ključno vlogo pri zunanjem delovanju trebušne slinavke, pride do razpada hranil. Večina jih je neaktivne oblike - to so proencimi, ki jih v dvanajstniku aktivira enterokinaza. V aktivni obliki izločajo lipazo, amilazo in ribonukleazo. Ta mehanizem določa aktivnost pankreasnega soka v črevesni votlini, kar posledično ščiti tkivo trebušne slinavke pred avtolizo.

Prebavni encimi trebušne slinavke imajo svoje tarče: amilaza - α-1,4-glikozidne vezi škroba, glikogena; lipaza - trigliceridi (tvorba di-monogliceridov in maščobnih kislin); fosfolipaza A - fosfatidilholin (tvorba lizofosfatidilholina in maščobnih kislin); karboksil esteraza - estri holesterola, estri vitaminov, topnih v maščobi, tri-, di-, monogliceridi; tripsin - notranje beljakovinske vezi (osnovne aminokisline); kimotripsin - notranje beljakovinske vezi (aromatske aminokisline, levcin, glutamin, metionin); elastaza - notranje vezi beljakovin (nevtralne aminokisline); karboksipeptidaza A in B sta zunanji vezi proteinov, vključno z aromatskimi in nevtralnimi alifatskimi aminokislinami (A) in osnovnimi (B) aminokislinami s karboksilnega konca.

Zadnje štiri encime izloča trebušna slinavka v neaktivni obliki (proencimi) in se aktivirajo v dvanajstniku.

Zunanjekrilno disfunkcija trebušne slinavke opazimo pri različnih dednih in pridobljenih boleznih in je lahko posledica kršitve tvorbe encimov trebušne slinavke ali njihove aktivacije v tankem črevesju. Zaradi disfunkcije trebušne slinavke, ki jo spremlja pomanjkanje encimov, se razvije kršitev prebave hrane (maldigestiranje) in absorpcija hranil (malabsorpcija) v črevesju.

Maldigestijo pri otrocih povzročajo številne motnje.

• Zmanjšana aktivnost encimov trebušne slinavke. Povzročajo ga lahko kronični ali akutni pankreatitis, cistična fibroza, prirojena patologija trebušne slinavke - morfološke nepravilnosti trebušne slinavke (abberantna trebušna slinavka, obročasta trebušna slinavka, stenoza Vaterjeve bradavice ali sfinktra Oddija, ciste, bifurkirana trebušna slinavka), dedni sindromi sindroma Diamant, sindrom insuficience trebušne slinavke z več anomalijami, gluhost in nanizem (Iohanson-Bizzard), sindrom insuficience trebušne slinavke z vakuolizacijo celic kostnega mozga in sideroblastična anemija (Pearson); izolirana encimska insuficienca (lipaza - sindrom Sheldon-Rey; amilaza, tropa) kot tudi poškodba trebušne slinavke, karcinom trebušne slinavke, primarni sklerozirajoči holangitis.
• Pomanjkanje žolčnih kislin v tankem črevesju, povezano s funkcionalnimi motnjami žolčnega trakta, hepatitisom, cirozo, obstrukcijo žolčnika.
• Kršitev sinteze holecistokinina, ki jo povzroči poškodba žarnice razjede dvanajstnika  (kronični duodenitis, kronični gastroduodenitis).
• Neaktivacija encimov trebušne slinavke v tankem črevesju kot posledica črevesne disbioze ali hitrega prehoda hrane.
• Kršitev mešanja encimov s himejem hrane, povezanimi z gastro- in duodenostazo.

Vzrok za malabsorpcijo je kršitev aktivnosti izločanja črevesnih encimov zaradi pomanjkanja disaharidaze, gastrointestinalne oblike alergije na hrano, motene medcelične prebave (celiakija, Crohnova bolezen, enteritis itd.), Moten transport absorbiranih snovi (eksudativna enteropatija, limfom), tumorji in tuberkuli.

Znano je, da ima trebušna slinavka velike kompenzacijske sposobnosti, kršitve izločanja trebušne slinavke pa se pojavijo le s hudo poškodbo žleze. Menijo, da se izrazita steatorreja in kreatorreja pri odraslih razvijeta, ko se izločanje pankreasne lipaze in tripsina zmanjša za več kot 90%. Vendar pa takšen prag pri otrocih ni bil določen.

Vzroki in mehanizmi razvoja eksokrine insuficience trebušne slinavke so raznoliki. Obstaja absolutna insuficienca trebušne slinavke zaradi zmanjšanja obsega delujočega parenhima trebušne slinavke in sorazmerna, kar je lahko povezano z različnimi boleznimi prebavil.

Pri prepoznavanju simptomov, ki kažejo na zunanjo pomanjkljivost trebušne slinavke, je treba čim prej, preden se začne razvijati malabsorpcija, začeti nadomestno zdravljenje z encimi trebušne slinavke.

Klinični znaki zunanje insuficience trebušne slinavke so:

• bolečina v trebuhu,
• zmanjšan apetit
• nadutost,
• nestabilen stol
• steatorreja
• slabost,
• ponavljajoče se bruhanje
• splošna šibkost
• izguba teže
• zmanjšana telesna aktivnost
• kaskade (v hudih oblikah).

Obstaja dokaj veliko število metod za oceno prebavne sposobnosti prebavil.

• Določitev vsebnosti encimov trebušne slinavke v krvi in \u200b\u200burinu.  Pri akutnem pankreatitisu se lahko raven amilaze v krvi in \u200b\u200burinu poveča 5-10 krat; raven amilaze in lipaze v krvi med poslabšanjem kroničnega pankreatitisa je lahko normalna ali se za kratek čas poveča 1-2 krat (od nekaj ur do več dni), določitev elastaze-1 v krvni plazmi, njeno povečanje odraža resnost pankreatitisa. Razvoj hiperencimemije je odvisen od obdobja in resnosti pankreatitisa.
• Koprološke raziskave.  Priznati je treba, da koprološka študija še ni izgubila ustreznosti in je najbolj dostopna metoda. Izvajati ga je treba pred imenovanjem encima trebušne slinavke pacientu. Na natančnost te metode pa vpliva tudi stanje črevesne gibljivosti, količina žolča, ki se izloča v črevesni lumen, njegova kakovostna sestava, prisotnost vnetnih procesov v črevesju itd.

V primeru prebavnih motenj se razkrijejo naslednji simptomi: steatorreja - prisotnost nevtralne maščobe v blatu (steatorreja tipa 1); maščobne kisline, mila (steatorreja tip 2); oboje (steatorreja tip 3); kreatorrhea - je lahko znak kršitve funkcije eksokrine trebušne slinavke. Običajno je mišičnih vlaken v blatu zelo malo; amiloreja - prisotnost v blatu večjega števila škrobnih zrn - kaže na kršitev razpada ogljikovih hidratov; redko odkrijejo pri bolnikih z insuficienco trebušne slinavke, saj hidroliza škroba zaradi močne aktivnosti črevesne amilaze praktično ne moti. Najzgodnejši znak eksokrine insuficience trebušne slinavke je steatorreja, kasneje se pojavi kreatorreja. Amilorejo redko opazimo z eksokrino insuficienco trebušne slinavke.

• Preučevanje vsebnosti encimov trebušne slinavke v izločanju dvanajstnika.  Metoda omogoča določitev vrste izločka: normosekretorne, hipersekretorne, hipokretorne ali obstruktivne. Ločene vrste izločanja odražajo različno stopnjo funkcionalno-morfoloških sprememb trebušne slinavke, kar omogoča diferencirane terapevtske ukrepe.
• Kvantitativno določanje maščobe v blatu (profil lipidov feces).  Ta metoda omogoča skupno določitev skupne količine maščobe v blatu ob upoštevanju maščobe zunanjega (prehranskega) izvora. Običajno količina maščobe, ki se sprosti z blatom, ne sme presegati 10% maščobe, vnesene s hrano. Pri boleznih trebušne slinavke se količina maščobe, ki se izloči z blatom, včasih poveča na 60%. Metodo lahko uporabimo za razjasnitev narave steatorreje, oceno učinkovitosti encimske terapije.
• Določitev vsebnosti elastaze-1 v blatu.  Elastaza-1 je proteolitični encim trebušne slinavke. Znano je, da človeška elastaza trebušne slinavke ne spreminja svoje strukture, saj prehaja skozi prebavila. Ta metoda ima določene prednosti pred tistimi, ki jih danes uporabljamo pri diagnozi zunanje insuficience trebušne slinavke (lipidni profil fekalija, koprogram, določanje kimotripsina v blatu) zaradi visoke specifičnosti metode (93%), njene neinvazivnosti in odsotnosti učinka encimskih pripravkov na rezultate testa elastaze.

Prvič so encimske pripravke v gastroenterološki praksi začeli uporabljati pred približno 100 leti. Prebavni encimi se trenutno pogosto uporabljajo pri različnih gastroenteroloških patologijah. Kljub raznolikosti manifestacij encimskih prebavnih motenj je glavna smer terapije za take bolnike encimsko nadomestno zdravljenje. Trenutno se v klinični praksi uporablja veliko število encimskih pripravkov, za katere so značilne različne kombinacije komponent, encimska aktivnost, proizvodna metoda in oblika sproščanja. Pri izbiri encimskega pripravka v vsakem primeru mora biti zdravnik najprej pozoren na njegovo sestavo in aktivnost njegovih komponent.

Obstajata dve smeri delovanja encimskih pripravkov:

• primarna - hidroliza prehranskih substratov, ki je osnova za imenovanje encimov kot nadomestnega zdravljenja eksokrine insuficience trebušne slinavke;
• sekundarno - zmanjšanje bolečine v trebuhu (s pankreatitisom), dispepsija (občutek težnosti, napihnjenost, izpuščaje, motnje blata itd.).

Indikacije za imenovanje encimske terapije so:

• kršitev izločanja encimov trebušne slinavke;
• sindrom podhranjenosti in malabsorpcije;
• motnje motilitete prebavil.

Razvrstitev encimskih pripravkov

Razlikujemo naslednje skupine encimskih pripravkov.

• Pripravki, ki vsebujejo pankreatin (pankreatin, penzital, mezim forte, panzinorm forte - N, creon, pancytrate).
• Pripravki, ki vsebujejo pankreatin, žolčne komponente, hemicelulozo in druge sestavine (festtal, digestal, enzistal, panzinorm forte).
• Zeliščni pripravki, ki vsebujejo papain, ekstrakt riževih gliv in druge sestavine (pepphys, oraza).
• Kombinirani encimi, ki vsebujejo pankreatin v kombinaciji z rastlinskimi encimi, vitamini (Wobenzym, phlozenzyme).

Kljub temu, da je trenutno v arzenalu zdravnika veliko encimskih pripravkov trebušne slinavke, pri bolnikih s hudimi oblikami pankreasne insuficience še vedno ni mogoče najti ustrezne nadomestne terapije z encimi. Nestabilnost številnih encimov v kislem okolju ostaja resen problem.

Priprave, ki vsebujejo encime trebušne slinavke, se lahko uporabljajo nenehno, kot nadomestno zdravljenje in enkrat, z veliko prehransko obremenitvijo. Odmerek se izbere posamično in je odvisen od resnosti kliničnih in laboratorijskih parametrov zunanjega delovanja trebušne slinavke. Učinkovitost odmerka ocenjujemo po kliničnih (izginotje bolečine v trebuhu, normalizacija pogostosti in narave blata) in laboratorijskih parametrov (izginotje steatorreje in kreatorreje v koprogramu, normalizacija trigliceridov v lipidnem profilu blata).

Pripravki, ki vsebujejo encime, skupaj s pankreatinom lahko vsebujejo žolčne kisline, hemicelulozo, rastlinske choleretic komponente (kurkuma), simeticon itd. ( ) Glavna indikacija za uporabo zdravil te skupine pri otrocih je disfunkcija žolčevoda (hipomotorna diskinezija). Žolčne kisline in soli povečajo kontraktilno funkcijo žolčnika, normalizirajo biokemične lastnosti žolča in uravnavajo tudi gibljivost debelega črevesa pri otrocih z zaprtjem. Uporabljati jih je treba med obroki ali takoj po njem (brez žvečenja) 3-4 krat na dan v tečajih do 2 mesecev. Encimi iz te skupine se ne uporabljajo pri pankreatitisu, saj vsebujejo žolčne sestavine, ki prispevajo k večji motiliteti črevesja.

Žolčne kisline, ki so del pripravkov, krepijo izločanje trebušne slinavke, holerezo; spodbujajo motoriko črevesja in žolčnika.

V pogojih mikrobne kontaminacije črevesja se žolčne kisline dekonjugirajo in ciklični enterocitni adenozin monofosfat se aktivira z razvojem osmotske in sekretorne driske. Žolčne kisline vstopijo v enteropatski obtok, se presnavljajo v jetrih, kar poveča obremenitev na njem. Poleg tega lahko žolčne kisline neposredno škodljivo vplivajo na črevesno sluznico.

Hemicellulaza zagotavlja razgradnjo polisaharidov, pridobljenih iz rastlin (prebavljivih vlaknin), zmanjšuje tvorbo plinov.

Kontraindikacije za imenovanje encimskih pripravkov, ki vsebujejo žolčne sestavine:

• akutni pankreatitis;
• kronični pankreatitis;
• akutni in kronični hepatitis;
• driska;
• peptični ulkus  želodec in dvanajstnik;
• vnetje črevesja.

Rastlinski encimski pripravki, ki vsebujejo papain, ekstrakt riževih gliv in druge sestavine, se lahko uporabljajo za odpravljanje zunanje insuficience trebušne slinavke. Izdelani so iz rastlinskih materialov.

Skupina encimskih pripravkov rastlinskega izvora vključuje:

• nygedase - rastlinska lipaza ( Nigella damascen) - 20 mg; zdravilo zaradi pomanjkanja proteo- in amilolitičnih encimov v njegovi sestavi je predpisano v kombinaciji s pankreatinom;
• oraza - kompleks amilolitičnih in proteolitičnih encimov glivičnega izvora - Aspergillus oryzae (lipaza, amilaza, maltaza, proteaza);
• pepphys - glivična diastaza - 20 mg, papain - 60 mg, simeticon - 25 mg;
• solisim - lipaza, ki jo proizvaja gliva raztopina Penicillum (20.000 enot);
• somilaza - solisim in glivična L-amilaza;
• uniencim - glivična diastaza - 20 mg, papain - 30 mg, simeticon - 50 mg, aktivno oglje - 75 mg, nikotinamid - 25 mg;
• wobenzym - pankreatin - 100 mg, papain - 60 mg, bromelain - 45 mg, tripsin - 24 mg, kimotripsin - 1 mg, rutosid - 50 mg;
• merkensim - pankreatin - 400 mg, bromelain - 75 enot, žolč - 30 mg;
• floencim - bromelain - 90 mg; tripsin - 48 mg, rutosid - 100 mg.

Pripravki pepphiz, uniencim, wobenzyme, merkenzyme in phloenzyme vsebujejo bromelain, koncentrirano mešanico proteolitičnih encimov iz izvlečka svežega ananasovega sadja in njegovih vej. Učinkovitost bromelaina ni odvisna od količine klorovodikove kisline v želodcu (pH 3-8,0).

Vsi našteti encimski pripravki rastlinskega izvora so kontraindicirani pri bolnikih z glivično in domačo preobčutljivostjo, z bronhialno astmo (A. A. Korsunsky, 2000). Solisim in somilaza se ne smeta predpisovati alergijam na antibiotike penicilina.

Encime, ki temeljijo na rastlinskih materialih, lahko uporabimo za popravljanje zunanje insuficience trebušne slinavke, zlasti v primerih, ko bolnik ne prenaša encimov trebušne slinavke (alergija na svinjino, govedino).

Treba je opozoriti, da so se v literaturi pojavili podatki, ki kažejo na nizko encimsko aktivnost encimov rastlinskega in glivičnega izvora (75-krat manj učinkoviti kot pripravki živalskega izvora), zato jih v pediatrični praksi niso pogosto uporabljali.

Preprosti encimi (betain, abomin) ne spadajo v skupino encimov trebušne slinavke. Trenutno so registrirana naslednja zdravila s proteolitično aktivnostjo:

• abomin (kombinirani pripravek iz sluznice želodca teleta in jagnjet);
• acidin - pepsin (v tableti 1 del pepsina in 4 deli betain hidroklorida; če pride v želodec, hidroliza betain hidroklorida in sproščanje klorovodikove kisline);
• pepsidil (vsebuje pepsin in peptone);
• pepsin (proteolitični encim, pridobljen iz sluznice prašičev in jagnjet).

Te pripravke dobimo iz želodčne sluznice prašičev, telet ali jagnjet. Prisotnost pepsina, katepsina, peptidaz, aminokislin v pripravkih pospešuje sproščanje gastrina, ki je regulativni polipeptid, zato lahko zdravila te skupine predpišemo za funkcionalne motnje prebavil, gastritis s sekretorno insuficienco, ki so pri starejših otrocih razmeroma redki. Ta zdravila so predpisana ustno skupaj z obroki.

Teh zdravil ne smemo predpisovati za zunanjo insuficienco trebušne slinavke.

Uspeh terapije za zunanjo insuficienco trebušne slinavke je odvisen od številnih razlogov. Nedavne študije niso pokazale pomembnih razlik v učinkovitosti pri urnem vnosu encimskih pripravkov in njihovi uporabi s hrano. Vendar je za pacienta najbolj primeren in fiziološki vnos encimskih pripravkov med obroki.

V primeru ustrezno izbranega odmerka in oblike encimskega pripravka pride do pomembnega izboljšanja bolnikovega stanja. Merila za učinkovitost zdravljenja so izginotje polifekalije, zmanjšanje ali odprava driske, povečanje telesne teže, izginotje steatorreje, amiloreje in kreatorreje. Kreatorreja ponavadi najprej izgine z encimsko terapijo. To je lahko posledica dejstva, da izločanje proteaze trebušne slinavke traja nekoliko dlje kot lipaze.

Odmerek encimskega pripravka izberemo individualno v prvem tednu zdravljenja, odvisno od resnosti eksokrine insuficience trebušne slinavke. Odmerek encimskega pripravka je priporočljivo izračunati, da se lipaza začne z majhnimi odmerki (1000 enot lipaze na kg telesne teže na dan). Če učinka ni, se odmerek zdravila postopno poveča pod nadzorom koproloških študij. Pri hudi eksokrini insuficienci uporabimo 4000-5000 enot lipaze na kg teže na dan v 3-4 odmerkih. Trajanje terapije se določi posamično. Encimi se ustavijo, če izginejo klinični in koprološki znaki podhranjenosti in malabsorpcije.

Razlogi za pomanjkanje učinka med encimsko terapijo:

• nezadostni odmerek zdravila;
• izguba encimske aktivnosti v zdravilu zaradi kršitve roka uporabnosti;
• inaktivacija encima v želodcu;
• uničenje encimov pri črevesni dysbiosis z visoko kolonizacijo želodca in dvanajstnika;
• inaktivacija encimskih pripravkov zaradi velike "zakisanosti" dvanajstnika (za preprečevanje tega pojava so predpisani antacidi, blokatorji H2 histaminskih receptorjev);
• napačna diagnoza (steatorreja tipa 2; giardiaza itd.);
• kršitev režima drog.

Kljub temu, da je s pomočjo encimskih pripravkov mogoče stopnjo steatorreje občutno zmanjšati, ni mogoče vedno doseči njenega popolnega in trajnega izginotja.

Dejavniki, ki preprečujejo izginotje steatorreje:

• malabsorpcijski sindrom;
• nizka micelarna koncentracija žolčnih kislin zaradi dejstva, da se odlagajo v patološko kisli vsebini dvanajstnika;
• sočasni izhod encimov iz želodca s hrano (mikro tablete ali mikrosfere s premerom največ 2,0 mm se prenašajo iz želodca hitreje kot tablete ali tablete velikega premera);
• občutljivost lipaze na vsebnost kisline v želodcu (do 92% lipaze, ki je del »navadnih« encimov, se zlahka uniči z delovanjem klorovodikove kisline).

Načini za premagovanje inaktivacije encima z želodčnim sokom:

• povečanje odmerka zdravila;
• imenovanje antacidov (ne pozabite, da antacidi, ki vsebujejo kalcij ali magnezij, oslabijo delovanje encimov);
• imenovanje zaviralcev receptorjev histaminskih receptorjev H2.

Kontraindikacije za imenovanje encimskih pripravkov:

• akutni pankreatitis (prvih 7-10 dni);
• poslabšanje kroničnega pankreatitisa (v prvih 3-5 dneh);
• alergija na svinjsko in goveje izdelke.

Trenutno, zahvaljujoč velikemu izboru encimskih pripravkov trebušne slinavke, obstaja resnična možnost individualne korekcije prebavnih motenj pri otrocih z eksokrino insuficienco trebušne slinavke, funkcionalnimi motnjami želodca in žolčevodov. Za imenovanje encimskih pripravkov je potreben diferenciran pristop od zdravnika v vsakem primeru - upoštevati je treba mehanizme razvoja bolezni, kar je privedlo do motenj prebavnih procesov.

N. A. Korovina, doktor medicinskih znanosti, profesor
I. N. Zakharova, doktor medicinskih znanosti, profesor
  RMAPO, Moskva

Prebava je enoten celostni proces zaradi tesnih odnosov med dejavnostmi različnih oddelkov prebavnega trakta. Kršitev funkcij enega od oddelkov prebavil praviloma vodi v disfunkcijo drugih organov. V različnih delih prebavnega trakta se pojavljajo različni procesi asimilacije hranil. V želodcu - razpad proteinov, izločanje notranjega faktorja, oksidacija železovih ionov; pri novorojenčkih razgradnjo maščob (tvorba digliceridov z želodčno lipazo). V dvanajstniku - vnos žolčnih kislin, emulgiranje maščobe, razpad trigliceridov, tvorba mono- in digliceridov, razpad škroba in disaharidov, razpad beljakovin, absorpcija monosugarjev, aminokislin, železa, kalcija, cinka, magnezija. V jejunumu - razpad disaharidov; absorpcija monosaharidov, monogliceridov, žolčnih kislin, maščob topnih vitaminov, folatov, kalcija, železa, magnezija, cinka, vitamina B 12. V ileumu - absorpcija žolčnih soli, voda, natrij, glavna količina vitamina B 12. V debelem črevesu - absorpcija vode, kalija, natrija, kalcija, žolčnih soli.

Pomemben prebavni organ v telesu je trebušna slinavka (trebušna slinavka), ki opravlja zunanjo funkcijo. Ko hrana vstopi v prebavila, trebušna slinavka v tanko črevo izloča ne samo encime trebušne slinavke, temveč tudi bikarbonate, ki nevtralizirajo klorovodikovo kislino in vzdržujejo alkalno okolje v dvanajstniku, kar je potrebno za normalno delovanje encimov trebušne slinavke. V fizioloških pogojih trebušna slinavka tvori od 50 do 2500 ml izločka na dan, odvisno od starosti osebe in narave dohodne hrane. Sok trebušne slinavke je brezbarvna alkalna reakcijska tekočina (pH 7,8–8,4). Vsebuje organske snovi (beljakovine) in anorganske komponente (bikarbonati, elektroliti, elementi v sledovih), pa tudi sluz izločnih vodov. Encimatski del izločka se tvori v akinarskih celicah, tekočina (vodni elektrolit) - mucin in bikarbonati - pa duktalni epitelij. S pomočjo encimov trebušne slinavke (lipaze, amilaze in proteaze), ki igrajo ključno vlogo pri zunanjem delovanju trebušne slinavke, pride do razpada hranil. Večina jih je neaktivne oblike - to so proencimi, ki jih v dvanajstniku aktivira enterokinaza. V aktivni obliki izločajo lipazo, amilazo in ribonukleazo. Ta mehanizem določa aktivnost pankreasnega soka v črevesni votlini, kar posledično ščiti tkivo trebušne slinavke pred avtolizo.

Prebavni encimi trebušne slinavke imajo svoje tarče: amilaza - α-1,4-glikozidne vezi škroba, glikogena; lipaza - trigliceridi (tvorba di-monogliceridov in maščobnih kislin); fosfolipaza A - fosfatidilholin (tvorba lizofosfatidilholina in maščobnih kislin); karboksil esteraza - estri holesterola, estri vitaminov, topnih v maščobi, tri-, di-, monogliceridi; tripsin - notranje beljakovinske vezi (osnovne aminokisline); kimotripsin - notranje beljakovinske vezi (aromatske aminokisline, levcin, glutamin, metionin); elastaza - notranje vezi beljakovin (nevtralne aminokisline); karboksipeptidaza A in B sta zunanji vezi proteinov, vključno z aromatskimi in nevtralnimi alifatskimi aminokislinami (A) in osnovnimi (B) aminokislinami s karboksilnega konca.

Zadnje štiri encime izloča trebušna slinavka v neaktivni obliki (proencimi) in se aktivirajo v dvanajstniku.

Zunanjekrilno disfunkcija trebušne slinavke opazimo pri različnih dednih in pridobljenih boleznih in je lahko posledica kršitve tvorbe encimov trebušne slinavke ali njihove aktivacije v tankem črevesju. Zaradi disfunkcije trebušne slinavke, ki jo spremlja pomanjkanje encimov, se razvije kršitev prebave hrane (maldigestiranje) in absorpcija hranil (malabsorpcija) v črevesju.

Maldigestijo pri otrocih povzročajo številne motnje.

• Zmanjšana aktivnost encimov trebušne slinavke. Povzročajo jo lahko kronična ali akutna om, om, prirojena patologija trebušne slinavke - morfološke nepravilnosti trebušne slinavke (nenormalne trebušne slinavke, obročasto trebušno slinavko, Vaterjevo bradavico ali sfinkter Oddija, ciste, bifurkirana trebušna slinavka), dedni sindromi, ki jih spremlja sindrom vročenega trebušnega slinavka sindrom insuficience trebušne slinavke z več nepravilnostmi, gluhost in nanizem (Iohanson-Bizzard), sindrom insuficience trebušne slinavke z vakuolizacijo celic kostnega mozga in sideroblastična anemija (Pearson); izolirani encimski (lipaza - sindrom Sheldon-Rey; amilaza, tripsin, vstop pa tudi travme trebušne slinavke, karcinoma trebušne slinavke, primarnega obsevanja.
• Pomanjkanje žolčnih kislin v tankem črevesju, povezano s funkcionalnimi motnjami žolčnih poti, ohm, ohm jeter, obstrukcijo žolča.
• Kršitev sinteze holecistinokinov, ki nastane zaradi poškodbe žarnice dvanajstnika (kronični duodenitis, kronični gastroduodenitis).
• Neaktivacija encimov trebušne slinavke v tankem črevesju povzroči črevesje ali hiter prehod hrane.
• Kršitev mešanja encimov s himejem hrane, povezanimi z gastro- in duodenostazo.

Vzrok malabsorpcije je kršitev aktivnosti izločanja črevesnih encimov, ki jo povzročajo disaharidaza, gastrointestinalna oblika alergije na hrano, motena medcelična prebava (celiakija, Crohnova bolezen, enteritis itd.), Moten transport absorbiranih snovi (eksudativna enteropatija, tumorji, tuberkuloza).

Znano je, da ima trebušna slinavka velike kompenzacijske sposobnosti, kršitve izločanja trebušne slinavke pa se pojavijo le s hudo poškodbo žleze. Menijo, da se izrazita steatorreja in kreatorreja pri odraslih razvijeta, ko se izločanje pankreasne lipaze in tripsina zmanjša za več kot 90%. Vendar pa takšen prag pri otrocih ni bil določen.

Vzroki in mehanizmi razvoja eksokrine insuficience trebušne slinavke so raznoliki. Ločimo absolutno trebušno slinavko zaradi zmanjšanja volumna delujočega parenhima trebušne slinavke in sorodne, ki so lahko povezane z različnimi boleznimi prebavil.

Pri prepoznavanju simptomov, ki kažejo na zunanjo pomanjkljivost trebušne slinavke, je treba čim prej, preden se začne razvijati malabsorpcija, začeti nadomestno zdravljenje z encimi trebušne slinavke.

Klinični znaki zunanje insuficience trebušne slinavke so:

• bolečina v trebuhu,
• zmanjšan apetit
• nadutost,
• nestabilen stol
• steatorreja
• slabost,
• ponavljajoče se bruhanje
• splošna šibkost
• izguba teže
• zmanjšana telesna aktivnost
• kaskade (v hudih oblikah).

Obstaja dokaj veliko število metod za oceno prebavne sposobnosti prebavil.

• Določitev vsebnosti encimov trebušne slinavke v krvi in \u200b\u200burinu.  Pri akutni e se raven amilaze v krvi in \u200b\u200burinu lahko poveča 5-10 krat; raven amilaze in lipaze v krvi med poslabšanjem kronične a je lahko normalna ali se za kratek čas poveča za 1-2 krat (od nekaj ur do več dni), določitev elastaze-1 v krvni plazmi, raven njenega zvišanja odraža resnost a. Razvoj hiperencimemije je odvisen od obdobja in resnosti a.
• Koprološke raziskave.  Priznati je treba, da koprološka študija še ni izgubila ustreznosti in je najbolj dostopna metoda. Izvajati ga je treba pred imenovanjem encima trebušne slinavke pacientu. Na natančnost te metode pa vpliva tudi stanje črevesne gibljivosti, količina žolča, ki se izloča v črevesni lumen, njegova kakovostna sestava, prisotnost vnetnih procesov v črevesju itd.

V primeru prebavnih motenj se razkrijejo naslednji simptomi: steatorreja - prisotnost nevtralne maščobe v blatu (steatorreja tipa 1); maščobne kisline, mila (steatorreja tip 2); oboje (steatorreja tip 3); kreatorrhea - je lahko znak kršitve funkcije eksokrine trebušne slinavke. Običajno je mišičnih vlaken v blatu zelo malo; amiloreja - prisotnost v blatu večjega števila škrobnih zrn - kaže na kršitev razpada ogljikovih hidratov; pri bolnikih s sindromom trebušne slinavke ga redko odkrijemo, saj hidroliza škroba zaradi močne aktivnosti črevesne amilaze praktično ne moti. Najzgodnejši znak eksokrine insuficience trebušne slinavke je steatorreja, kasneje se pojavi kreatorreja. Amilorejo redko opazimo z eksokrino insuficienco trebušne slinavke.

• Preučevanje vsebnosti encimov trebušne slinavke v izločanju dvanajstnika.  Metoda omogoča določitev vrste izločka: normosekretorne, hipersekretorne, hipokretorne ali obstruktivne. Ločene vrste izločanja odražajo različno stopnjo funkcionalno-morfoloških sprememb trebušne slinavke, kar omogoča diferencirane terapevtske ukrepe.
• Kvantitativno določanje maščobe v blatu (profil lipidov feces).  Ta metoda omogoča skupno določitev skupne količine maščobe v blatu ob upoštevanju maščobe zunanjega (prehranskega) izvora. Običajno količina maščobe, ki se sprosti z blatom, ne sme presegati 10% maščobe, vnesene s hrano. Pri boleznih trebušne slinavke se količina maščobe, ki se izloči z blatom, včasih poveča na 60%. Metodo lahko uporabimo za razjasnitev narave steatorreje, oceno učinkovitosti encimske terapije.
• Določitev vsebnosti elastaze-1 v blatu.  Elastaza-1 je proteolitični encim trebušne slinavke. Znano je, da človeška elastaza trebušne slinavke ne spreminja svoje strukture, saj prehaja skozi prebavila. Ta metoda ima določene prednosti pred tistimi, ki jih danes uporabljamo pri diagnozi zunanje insuficience trebušne slinavke (lipidni profil fekalija, koprogram, določanje kimotripsina v blatu) zaradi visoke specifičnosti metode (93%), njene neinvazivnosti in odsotnosti učinka encimskih pripravkov na rezultate testa elastaze.

Prvič so encimske pripravke v gastroenterološki praksi začeli uporabljati pred približno 100 leti. Prebavni encimi se trenutno pogosto uporabljajo pri različnih gastroenteroloških patologijah. Kljub raznolikosti manifestacij encimskih prebavnih motenj je glavna smer terapije za take bolnike encimsko nadomestno zdravljenje. Trenutno se v klinični praksi uporablja veliko število encimskih pripravkov, za katere so značilne različne kombinacije komponent, encimska aktivnost, proizvodna metoda in oblika sproščanja. Pri izbiri encimskega pripravka v vsakem primeru mora biti zdravnik najprej pozoren na njegovo sestavo in aktivnost njegovih komponent.

Obstajata dve smeri delovanja encimskih pripravkov:

• primarna - hidroliza prehranskih substratov, ki je osnova za imenovanje encimov kot nadomestnega zdravljenja eksokrine insuficience trebušne slinavke;
• sekundarno - zmanjšanje bolečine v trebuhu (z e), dispepsija (občutek težnosti, izpuščaje, motnje blata itd.).

Indikacije za imenovanje encimske terapije so:

• kršitev izločanja encimov trebušne slinavke;
• sindrom podhranjenosti in malabsorpcije;
• motnje motilitete prebavil.

Razvrstitev encimskih pripravkov

Razlikujemo naslednje skupine encimskih pripravkov.

• Pripravki, ki vsebujejo pankreatin (pankreatin, penzital, mezim forte, panzinorm forte - N, creon, pancytrate).
• Pripravki, ki vsebujejo pankreatin, žolčne komponente, hemicelulozo in druge sestavine (festtal, digestal, enzistal, panzinorm forte).
• Zeliščni pripravki, ki vsebujejo papain, ekstrakt riževih gliv in druge sestavine (pepphys, oraza).
• Kombinirani encimi, ki vsebujejo pankreatin v kombinaciji z rastlinskimi encimi, vitamini (Wobenzym, phlozenzyme).

Kljub temu, da je trenutno v arzenalu zdravnika veliko encimskih pripravkov trebušne slinavke, pri bolnikih s hudimi oblikami pankreasne insuficience še vedno ni mogoče najti ustrezne nadomestne terapije z encimi. Nestabilnost številnih encimov v kislem okolju ostaja resen problem.

Sestava encimov trebušne slinavke

Priprave, ki vsebujejo encime trebušne slinavke, se lahko uporabljajo nenehno, kot nadomestno zdravljenje in enkrat, z veliko prehransko obremenitvijo. Odmerek se izbere posamično in je odvisen od resnosti kliničnih in laboratorijskih parametrov zunanjega delovanja trebušne slinavke. Učinkovitost odmerka ocenjujemo po kliničnih (izginotje bolečine v trebuhu, normalizacija pogostosti in narave blata) in laboratorijskih parametrov (izginotje steatorreje in kreatorreje v koprogramu, normalizacija trigliceridov v lipidnem profilu blata).

Pripravki, ki vsebujejo encime, skupaj s pankreatinom lahko vsebujejo žolčne kisline, hemicelulozo, rastlinske choleretic komponente (kurkuma), simeticon itd. ( zavihek. 2) Glavna indikacija za uporabo zdravil te skupine pri otrocih je disfunkcija žolčevoda (hipomotorna diskinezija). Žolčne kisline in soli povečajo kontraktilno funkcijo žolčnika, normalizirajo biokemične lastnosti žolča in uravnavajo tudi gibljivost debelega črevesa pri otrocih z ami. Uporabljati jih je treba med obroki ali takoj po njem (brez žvečenja) 3-4 krat na dan v tečajih do 2 mesecev. Encimi iz te skupine se z e ne uporabljajo, saj vsebujejo žolčne sestavine, ki prispevajo k večji motiliteti črevesja.

Priprave, ki vsebujejo pankreatin, žolčne komponente, hemicelulozo

Žolčne kisline, ki so del pripravkov, krepijo izločanje trebušne slinavke, holerezo; spodbujajo motoriko črevesja in žolčnika.

V pogojih mikrobne kontaminacije črevesja se žolčne kisline dekonjugirajo in ciklični enterocitni adenozin monofosfat se aktivira z razvojem osmotske in sekretorne driske. Žolčne kisline vstopijo v enteropatski obtok, se presnavljajo v jetrih, kar poveča obremenitev na njem. Poleg tega lahko žolčne kisline neposredno škodljivo vplivajo na črevesno sluznico.

Hemicellulaza zagotavlja razgradnjo polisaharidov, pridobljenih iz rastlin (prebavljivih vlaknin), zmanjšuje tvorbo plinov.

Kontraindikacije za imenovanje encimskih pripravkov, ki vsebujejo žolčne sestavine:

• ostro;
• kronična
• akutna in kronična;
• driska;
• peptični ulkus želodca in dvanajstnika;
• vnetje črevesja.

Rastlinski encimski pripravki, ki vsebujejo papain, ekstrakt riževih gliv in druge sestavine, se lahko uporabljajo za odpravljanje zunanje insuficience trebušne slinavke. Izdelani so iz rastlinskih materialov.

Skupina encimskih pripravkov rastlinskega izvora vključuje:

• nygedase - rastlinska lipaza ( Nigella damascen) - 20 mg; zdravilo zaradi pomanjkanja proteo- in amilolitičnih encimov v njegovi sestavi je predpisano v kombinaciji s pankreatinom;
• oraza - kompleks amilolitičnih in proteolitičnih encimov glivičnega izvora - Aspergillus oryzae (lipaza, amilaza, maltaza, proteaza);
• pepphys - glivična diastaza - 20 mg, papain - 60 mg, simeticon - 25 mg;
• solisim - lipaza, ki jo proizvaja gliva raztopina Penicillum (20.000 enot);
• somilaza - solisim in glivična L-amilaza;
• uniencim - glivična diastaza - 20 mg, papain - 30 mg, simeticon - 50 mg, aktivno oglje - 75 mg, nikotinamid - 25 mg;
• wobenzym - pankreatin - 100 mg, papain - 60 mg, bromelain - 45 mg, tripsin - 24 mg, kimotripsin - 1 mg, rutosid - 50 mg;
• merkensim - pankreatin - 400 mg, bromelain - 75 enot, žolč - 30 mg;
• floencim - bromelain - 90 mg; tripsin - 48 mg, rutosid - 100 mg.

Pripravki pepphiz, uniencim, wobenzyme, merkenzyme in phloenzyme vsebujejo bromelain, koncentrirano mešanico proteolitičnih encimov iz izvlečka svežega ananasovega sadja in njegovih vej. Učinkovitost bromelaina ni odvisna od količine klorovodikove kisline v želodcu (pH 3-8,0).

Vsi našteti encimski pripravki rastlinskega izvora so kontraindicirani pri bolnikih z glivično in domačo preobčutljivostjo, z bronhialno astmo (A. A. Korsunsky, 2000). Solisim in somilaza se ne smeta predpisovati alergijam na antibiotike penicilina.

Encime, ki temeljijo na rastlinskih materialih, lahko uporabimo za popravljanje zunanje insuficience trebušne slinavke, zlasti v primerih, ko bolnik ne prenaša encimov trebušne slinavke (alergija na svinjino, govedino).

Treba je opozoriti, da so se v literaturi pojavili podatki, ki kažejo na nizko encimsko aktivnost encimov rastlinskega in glivičnega izvora (75-krat manj učinkoviti kot pripravki živalskega izvora), zato jih v pediatrični praksi niso pogosto uporabljali.

Preprosti encimi (betain, abomin) ne spadajo v skupino encimov trebušne slinavke. Trenutno so registrirana naslednja zdravila s proteolitično aktivnostjo:

• abomin (kombinirani pripravek iz sluznice želodca teleta in jagnjet);
• acidin - pepsin (v tableti 1 del pepsina in 4 deli betain hidroklorida; če pride v želodec, hidroliza betain hidroklorida in sproščanje klorovodikove kisline);
• pepsidil (vsebuje pepsin in peptone);
• pepsin (proteolitični encim, pridobljen iz sluznice prašičev in jagnjet).

Te pripravke dobimo iz želodčne sluznice prašičev, telet ali jagnjet. Prisotnost pepsina, katepsina, peptidaz in aminokislin v pripravkih pospešuje sproščanje gastrina, ki je regulativni peptid, zato se lahko zdravila te skupine predpišejo pri funkcionalnih motnjah prebavil in za izločilne organe, ki so pri starejših otrocih razmeroma redki. Ta zdravila so predpisana ustno skupaj z obroki.

Teh zdravil ne smemo predpisovati za zunanjo insuficienco trebušne slinavke.

Uspeh terapije za zunanjo insuficienco trebušne slinavke je odvisen od številnih razlogov. Nedavne študije niso pokazale pomembnih razlik v učinkovitosti pri urnem vnosu encimskih pripravkov in njihovi uporabi s hrano. Vendar je za pacienta najbolj primeren in fiziološki vnos encimskih pripravkov med obroki.

V primeru ustrezno izbranega odmerka in oblike encimskega pripravka pride do pomembnega izboljšanja bolnikovega stanja. Merila za učinkovitost zdravljenja so izginotje polifekalije, zmanjšanje ali odprava driske, povečanje telesne teže, izginotje steatorreje, amiloreje in kreatorreje. Kreatorreja ponavadi najprej izgine z encimsko terapijo. To je lahko posledica dejstva, da izločanje proteaze trebušne slinavke traja nekoliko dlje kot lipaze.

Odmerek encimskega pripravka izberemo individualno v prvem tednu zdravljenja, odvisno od resnosti eksokrine insuficience trebušne slinavke. Odmerek encimskega pripravka je priporočljivo izračunati, da se lipaza začne z majhnimi odmerki (1000 enot lipaze na kg telesne teže na dan). Če učinka ni, se odmerek zdravila postopno poveča pod nadzorom koproloških študij. Pri hudi eksokrini insuficienci uporabimo 4000-5000 enot lipaze na kg teže na dan v 3-4 odmerkih. Trajanje terapije se določi posamično. Encimi se ustavijo, če izginejo klinični in koprološki znaki podhranjenosti in malabsorpcije.

Razlogi za pomanjkanje učinka med encimsko terapijo:

• nezadostni odmerek zdravila;
• izguba encimske aktivnosti v zdravilu zaradi kršitve roka uporabnosti;
• inaktivacija encima v želodcu;
• uničenje encimov v črevesju e z visoko kolonizacijo želodca in dvanajstnika;
• inaktivacija encimskih pripravkov zaradi velike "zakisanosti" dvanajstnika (za preprečevanje tega pojava so predpisani antacidi, blokatorji H2 histaminskih receptorjev);
• napačna diagnoza (steatorreja 2. vrste; itd.);
• kršitev režima drog.

Kljub temu, da je s pomočjo encimskih pripravkov mogoče stopnjo steatorreje občutno zmanjšati, ni mogoče vedno doseči njenega popolnega in trajnega izginotja.

Dejavniki, ki preprečujejo izginotje steatorreje:

• malabsorpcijski sindrom;
• nizka micelarna koncentracija žolčnih kislin zaradi dejstva, da se odlagajo v patološko kisli vsebini dvanajstnika;
• sočasni izhod encimov iz želodca s hrano (mikro tablete ali mikrosfere s premerom največ 2,0 mm se prenašajo iz želodca hitreje kot tablete ali tablete velikega premera);
• občutljivost lipaze na vsebnost kisline v želodcu (do 92% lipaze, ki je del »navadnih« encimov, se zlahka uniči z delovanjem klorovodikove kisline).

Načini za premagovanje inaktivacije encima z želodčnim sokom:

• povečanje odmerka zdravila;
• imenovanje antacidov (ne pozabite, da antacidi, ki vsebujejo kalcij ali magnezij, oslabijo delovanje encimov);
• imenovanje zaviralcev receptorjev histaminskih receptorjev H2.

Kontraindikacije za imenovanje encimskih pripravkov:

• akutna (prvih 7-10 dni);
• poslabšanje kroničnega a (v prvih 3-5 dneh);
• alergija na svinjsko in goveje izdelke.

Trenutno, zahvaljujoč velikemu izboru encimskih pripravkov trebušne slinavke, obstaja resnična možnost individualne korekcije prebavnih motenj pri otrocih z eksokrino trebušno slinavko, funkcionalnimi motnjami želodca in žolčevodov. Za imenovanje encimskih pripravkov je potreben diferenciran pristop od zdravnika v vsakem primeru - upoštevati je treba mehanizme razvoja bolezni, kar je privedlo do motenj prebavnih procesov.

N. A. Korovina, doktorica medicinskih znanosti, profesor
   I. N. Zakharova, doktorica medicinskih znanosti, profesor
   RMAPO, Moskva

www.lvrach.ru/